听神经鞘瘤患者的围手术期护理课件

教学查房教学查房目标病史简介11床：赵兰英女56岁诊断：右侧听神经鞘瘤住址：蚌埠天平街105号职业：务农文化程度：小学病史简介

病史简介

专科体检：神志清楚，精神尚可，对答切题，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射良好，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，吞咽反射迟钝，右耳听力下降，右面部麻木，左侧正常，生理反射存在，病理反射未引出，跟膝胫实验、指鼻实验、闭目实验检查正常。辅助检查：头颅MRI：见右CPA有一短T1长T2信号占位。3*2*2大小，占位效应明显。肿瘤病史简介

疾病知识介绍：概述病理

临床表现诊断

治疗

疾病知识介绍概述听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参与，因此，听神经瘤名称不适宜，应称为听神经鞘瘤。此瘤占颅内肿瘤的8.43%。本瘤好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。疾病知识介绍概述肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。本瘤属良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能获得永久治愈。

病理肿瘤多数来源于听神经的前庭部分，前庭神经分内听道部分（外侧部）长约10mm,桥脑小脑角部分（内侧部）15mm，大部分发生在外侧部。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定，一般在临床诊断确立后，其体积大多已超过直径2.5cm以上。肿瘤的实质部分色泽灰黄至灰红色，质坚而脆。瘤组织内常有大小不等的囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有时并有纤维蛋白凝块。疾病知识介绍疾病知识介绍典型的听神经鞘瘤症状的发展顺序1.病情一开始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及耳蜗神经受损症状。2.额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。3.小脑性共济失调、动作不协调。4.病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛，面部感觉减退或消失，面部抽搐、周围性面瘫等。5.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状，直到最后阶段吞咽困难，小脑危象而至呼吸停止。疾病知识介绍临床表现听神经鞘瘤发展过程分期1.第一期肿瘤直径<10mm，仅有听神经受损表现，除耳鸣、听力减退、头晕、眩晕和眼球震颤外，别无其它临床症状。2.第二期小型肿瘤，肿瘤直径1-2cm，除听神经症状外出现临近颅神经症状，如三叉神经和面神经症状，小脑功能受到影响，但无颅内压增高症状。脑脊液化验蛋白质含量轻度增高，内听道扩大。疾病知识介绍临床表现3.第三期中等型肿瘤，肿瘤直径2-3cm，除上述症状外，有后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）及脑干症状，小脑受损更为明显，并有不同程度的颅内压增高。脑脊液化验蛋白质含量增高，内听道扩大并有骨质吸收。4.第四期大型肿瘤，肿瘤直径>3cm，病情已发展到晚期，症状已扩大到全脑，阻塞性脑积水表现严重，脑干受损已很明显，有时还可出现对侧颅神经受损症状。语言障碍和吞咽困难都很明显，有的甚至出现意识障碍，如淡漠、嗜睡、痴呆，甚至昏迷。并可有角弓反张样僵直发作。疾病知识介绍疾病知识介绍诊断病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能：1.间歇性发作或进行性加重的耳鸣。2.听力呈现进行性减退或突然耳聋。3.头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。4.外耳道深部或乳突部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功能检查，以及脑干诱发电位、普通放射线检查等，进一步明确诊断需要行头颅CT及磁共振检查。疾病知识介绍护理体检一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射检查一般检查1.意识GCS评分法2.语言运动性失语感觉性失语命名性失语失读症和失写症3.失用症运动性失用症观念性失用症观念运动性失用症结构性失用症附：格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应睁眼语言运动自发睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言吩咐睁眼3言语错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲(去皮层状态)3无发音1异常伸展(去脑状态)2无反应1问题：颅神经有多少对？分别是什么?一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走十一舌下十二副颅神经检查1.嗅神经检查检查时嘱被检查者闭眼，用手压闭一侧鼻孔，然后用易于挥发又对粘膜无强烈刺激的被检查者所熟悉的物品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，试完一侧，再试另一侧。2.视神经检查A:视力检查分别检查两眼远视力和近视力，可让病人在一定距离辨认眼前手指数目.B:视野检查让被检者与检查者相对面而坐，相距约65-100cm各用手遮住相对的一眼，相对凝视，保持不动，检查者用手指在两人等距离的中间，分别自上、下、左、右周边两块移动，如视野正常，两人均应看到移动的手指。颅神经检查C:眼底检查借用眼底镜检查3.动眼、滑车及外展神经检查支配眼外肌运动。检查方法：被检查者坐位，检查者在其对面，被检查者如为卧位，检查者立于右侧，检查时告知被检查者头勿动，一般先查左眼，后查右眼，检查者伸右臂，竖示指，距离被检查者眼前约4cm左右，嘱被检查者注视手指按以下顺序移动：水平向外-外上-外下-水平向内-向上-向下共六个方向，检查每一个方向时都要从中位开始颅神经检查4.三叉神经检查主要传导头面部的痛、温、触觉，同时也要传导面部肌肉的感觉，检查运动功能时先观察下颌有无偏斜，再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌和咀嚼肌的肌力。5.面神经检查主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉，检查时先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后让被检查者作皱眉、皱额、闭目，露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。检查味觉时，嘱被检查者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水或醋等分次涂于舌前2/3处，让被检者表达出所感受的味道，试完一种需漱口再试另一种味道，试完一侧，再试另一侧，两侧对比。颅神经检查6.听神经检查检查时在一定的距离用手表测试听力，如被检者存在耳聋，精确了解应作音叉试验或电测听检查。7.舌咽神经、迷走神经检查支配腭、咽、喉部的肌肉运动，检查时要注意被检者有无声音嘶哑，饮水有无呛咳表现，并让其张口发“啊”音，观察悬雍垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽喉壁，观察有无恶心反射。颅神经检查8.副神经检查支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动，检查时观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈，双肩是否在同一水平上，然后让被检者耸肩转头，检查者用手给予阻力，借此对比两侧肌力有无减弱麻痹。9.舌下神经检查支配舌肌运动，检查时，让被检者伸舌观察有无偏斜，有无舌肌萎缩、震颤。运动功能检查1.姿势与步态2.肌营养状况3.肌力4.肌张力5.共济运动6.不自主运动问题：肌力分级方法？运动功能检查肌力分六级，“0”级完全瘫痪，“Ⅰ”级肌肉有收缩，但无肢体活动，“Ⅱ”级肢体可在床面活动，不能抬起，“Ⅲ”级肢体抬离床面，不能抗阻力，“Ⅳ”级能抗阻力，但肌力较弱，“Ⅴ”级肌力正常。运动功能检查肌张力1.肌张力亢进触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加，甚至成折刀装。2.肌张力减弱触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。运动功能检查共济运动1.首先观察病人的步态及手的动作的准确性与速度，以及言语是否清楚、流利等。2.作以下试验，进一步检查其是否有共济失调。指鼻试验跟膝试验快速、轮替运动指物试验Romberg’S(昂伯氏)试验回击试验运动功能检查指鼻试验嘱病人以食指的指端，从一定的距离处指触自己的鼻尖，可从不同方向以不同速度进行。如有障碍则表现为动作拙劣、摇晃、急促、不准，甚至根本指不着鼻尖。指物试验嘱病人伸直上肢，用食指去碰检查者放置其面前的手指或叩诊锤，然后闭目继续作动作，正常者极易准确做此动作，有前庭疾患时指偏，常常指向目的物的外侧。Romberg’S试验嘱病人站立，双足并拢，看其睁、闭眼时站立是否平衡。感觉系统检查1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛和触摸的感觉。痛觉用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病人回答有什么感觉。温度觉可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。触觉可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道与否接触的部位。2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。反射检查深反射浅反射病理反射

深反射

深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显。深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元损害的重要体征。浅反射病理反射指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。１．Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。２．Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。３．Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。４．Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。５．Corda征：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松。针对该患者可提出以下护理诊断护理问题护理问题护理问题P3：有外伤的危险----与头晕、视物模糊有关I：1.加强巡视，定时观察病人。2.加强保护措施，活动、外出时有专人陪护。3.保持病房地面干燥、清洁、无水迹、防滑。4.向病人及家属讲解并让其掌握防止外伤的措施。O：病人未发生外伤护理问题护理问题P5：清理呼吸道无效-----与患者咳嗽反射障碍有关I：1.及时有效的吸痰。按时给与翻身、叩背。2.讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。3.气管切开的病人应严格无菌操作，痰液粘稠时，持续给与气管内滴药或定时雾化吸入。4.必要时遵医嘱使用抗菌素。O：病人呼吸道通畅，血氧饱和度>95%护理问题护理问题P7：自我形象紊乱----与面瘫、眼睑闭合不全有关I：1.鼓励病人表达自己的感受，讲解通过治疗和锻炼可能取得的效果。2.鼓励病人表达对疾病的治疗进展预后的真实想法。3.鼓励家属支持、协助病人。鼓励病人积极参与社交活动、日常生活。O：病人能够正确认识现存的身体外表的改变。护理问题P8：有营养失调的危险----与吞咽困难有关I：1.指导患者少食多餐2.必要时给予鼻饲O：住院期间体重不减轻护理问题P9：潜在的并发症：角膜溃疡-----与眼睑闭合不全有关I：1.保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。2.遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。3.可以使用避光眼镜遮盖眼睛。4.加强巡视病房。监测角膜感染的迹象与症状。O：病人住院间未发生角膜溃疡。心理护理

1严密监测病情变化2呼吸道护理3引流管护理5饮食护理6眼部护理

7脑脊液漏护理

8上消化道出血9做好基础护理每2小时翻身一次，采取轴线翻身，按摩受压部位，防止压疮发生，留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿