胃癌的中西医结合治疗-广安门医院李杰教授

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胃癌的中西医结合治疗中国中医科学院广安门医院肿瘤科李杰2概况胃癌在全世界很多国家的发病率都很高；在日本，胃癌仍旧是男性最常见的肿瘤；世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四；2/3的胃癌患者在发展中国家，其中中国占42%；3概况胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一；1990-1992年我国1/10人口恶性肿瘤死因抽样调查，胃癌死亡率居恶性肿瘤死亡率之首。近些年来由于饮食结构的改变，胃癌的发病在城市有下降趋势，但2000-2004年的数据统计，中国大城市如上海市胃癌粗死亡率为52.24/10万，仍居恶性肿瘤的第二位，女性居第三位，发病部位仍以胃窦为主。4概况胃癌发病有明显的地域性分布：在中国胃癌发病形成高发地带，从甘肃→宁夏→内蒙古→辽东半岛→胶东半岛到江浙沿海一带，胃癌发病率很高。而华北地区次之，中南和西南地区发病明显降低。如甘肃武威胃癌年死亡率达59/10万，山东烟台则为30.91/10万，广东地区也只有5/10万。由此发现我国胃癌由东向西，由北向南逐渐降低。5概况世界范围胃癌的发病也显著不同。日本、智利、芬兰、奥地利、冰岛、挪威等发病甚高，年死亡率高为60/10万，而美国、澳大利亚、新西兰、法国等胃癌发病率很低，其年死亡率（发病率）在3.9~7.7/10万。6胃癌的病因7（一）现代医学对胃癌病因的研究通过多年的探索研究，引起胃癌发病的原因仍然不能确切的定位，相关因素论述较多。胃癌的发病是复杂的，多因素的综合作用的结果。其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。8[病因与发病机制]

1Hp感染：是发生胃癌的重要因素之一。WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原，有学者研究指出，如果无HP感染，人类可降低35%以上的胃癌发病率。活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化

910急性Hp感染慢性Hp

感染非萎缩性全胃炎

胃体为主萎缩性胃炎胃窦为主胃炎肠化异型增生胃癌胃溃疡无症状Hp感染MALT淋巴瘤十二指肠溃疡幽门螺杆菌（Hp）正常胃粘膜

儿童

低胃酸高胃酸成人-老年

SuerbaumS,NEnglJMed2002;347:1175-86?113.环境因素与饮食：

危险因素：霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质4.遗传因素种族、血型、家族性

Hp感染时有发生胃癌倾向的患者可能具有低酸分泌的遗传易感性，Hp感染促使白介素-1（IL-1，一种炎性细胞因子）在胃内释放IL-1

强烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用强于质子泵抑制剂100倍12

幽门螺杆菌感染

毒力基因（cagA、vacA亚型、cag致病岛等）宿主因素遗传因素:HLA白介素-1基因多态性环境因素高盐饮食硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多新鲜蔬菜水果摄入减少13（二）中医对胃癌病因的认识在中医学医籍中虽无胃癌病名的记载，但对有关胃部疾病的征候的描述上，却有很多酷似胃癌症状的表现。分析其证候胃癌属于中医学记载的胃脘痛、心下痞、反胃或翻胃等范畴。《内经》中记载“膈咽不通，饮食不下，邪在胃脘”；《金匮要略》中记载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃”。元代医家朱丹溪曰“反胃之病，是由七情六淫，·

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·血液虚耗，胃脘干枯，大便秘少，上下不通，积而成疾。”明代张景岳曰：“食入反出者，是阳虚不能也·

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·，食不得下者，是气结不能行也。”。14中医对胃癌病因的认识15中医对胃癌病因的认识总结胃癌发生病因病机与其他肿瘤的形成病机是一样的，其发生的根本因素是虚、瘀导致的结果。虚指的是气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑功能虚损；瘀指的是气、血、痰毒、瘀阻脉络。中医认为：肚腹结块，必有形之血，气血瘀阻，壅瘀成块，·

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·虚与瘀的存在是肿瘤发生的内在因素，两者互为因果，虚可致积，积而易虚。凡是脾肾不足，虚弱气调之人，多有积聚之病。16中医对胃癌病因的认识人的情志变化是肿瘤的发生也有较密切关系。七情太过或不及会引起气血运行失常，脏腑功能紊乱。如喜怒不适，寒温不时，邪气盛之，积聚已留。忧思则气结，气结则不宣流，脉络阻塞，肿块已成，虚和瘀总是伴行，互为因果。17中医对胃癌病因的认识18慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的治疗体会1920胃癌的临床表现21常见症状及体征

胃脘痛：胃脘痛就诊者中，占胃癌患者的50%。疼痛不规律，痛的程度加剧，进食后疼痛加剧而畏食，逐渐消瘦，黑便。如侵及胰腺及浆膜外疼痛进一步加剧，并放射到胸背。进行性消瘦：胃癌的发生多伴有低酸或缺酸，进食后消化不良，对油腻特别是肉类食品纳后饱胀，上腹发堵，甚至疼痛加剧，胃酸低下，胃排空加快，大便溏泻，进行性消瘦，体重下降，在短时间内体重下降较快。胃癌早期无明显特异性症状，与胃部良性疾患的症状相似，随着病情进展，症状逐渐典型，此时就诊，已不属于早期。22常见症状及体征23胃的位置处在左上腹部较深部位，早期胃癌体征不明显。肿瘤侵及胃外或周围组织，可触及肿物。广泛浸润触及肿物呈现率占46.9%，胃体部癌触及肿物占39.8%，胃窦部肿瘤触及者占33.4%，贲门部位肿瘤不易触及，已进展到相当程度时，可触及者占4.8%。女性胃癌转移到卵巢下腹部可触及到肿块者占10%。24发病部位触及率25晚期胃癌时血行转移，通过尸检结果：肝内转移为38.1%，肺内转移为32.2%，胰腺转移占18.6%，肾上腺转移占18.1%，骨转移占11.4%，肾转移占8.3%，脾脏转移占7.2%，胆内转移占3.6%，其他部位转移占2.3%。胃癌种植转移不少见：盆腔M占28.6%，女性盆腔及卵巢等种植转移为43.6%，膈肌种植M12.5%，肠转移为8.3%，腹壁种植M占7.8%，胆囊M占7.5%，其他部位为8.6%。胃癌是一个极易发生转移的肿瘤，控制转移是极为重要的。26胃癌治疗简况27胃癌治疗方法28胃癌NCCN临床实践指南

2009版解读幽门螺杆菌的处理（HP感染率与远端胃癌的发病率存在较强的相关性）单周方案的HP清除率要低于2周方案，包括泵离子抑制剂、克拉霉毒和阿莫西林在内的三联用药和含铋剂的四联用药；泵离子抑制剂、左旋氧氟沙星和阿莫西林连服10天更有效。

293031中医辨证分型及

中医治疗32肝胃不和型胃脘胀满，串及两肋，嗳气陈腐，气逆不畅，脉弦细，苔薄黄舌红。33脾胃虚寒证胃脘隐痛，泛时清水，喜按喜温，热则舒，寒则痛，四肢不温，大便溏小便清，脉细弱，苔薄舌淡红。34胃热伤阴型证治法：养阴清热，方用玉女煎加味。方中：沙参、麦冬、玉竹养阴；生石膏、知母清热；生地、女贞子滋阴润肠；加郁金、川朴解郁顺气；佐以白花蛇草、半枝莲解毒抗癌。胃脘糟杂，口干咽燥，纳差喜凉，五心烦热，大便秘结，脉细数，薄苔或无苔，舌红绛而干。35瘀毒内阻型证治法：活血祛瘀，理气止痛。方用桃红四物汤合失笑散。方中桃仁红花、蒲黄、五灵脂活血祛瘀；当归、川芎、白芍、元胡活血理气止痛；蜂房、三棱、重楼、藤梨根活血解毒抗癌。胃脘刺痛，心下痞块，纳食疼重，肌肤甲错，脉沉涩或弦细，舌紫暗有瘀斑。36胸膈满闷，呕吐痰涎，痰核累累，肢体沉重，大便溏小便频。脉细滑，苔滑腻，舌胖有齿痕。脾虚痰湿型37气血双亏型心悸气短、少气懒言、自汗盗汗、面色苍白、。脉沉细无力，苔少舌淡红或淡胖。38中药治疗胃癌的用药规律

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名医经验继承40名医经验孙桂芝教授孙师临证组方用药多在25味左右,扶正常用健脾益肾、益气养阴等药物,祛邪常用清热解毒、活血化瘀、软坚散结之品。孙师喜用一些药物组合,如生蒲黄、血余炭、白芷、露蜂房具有抗癌、修复生肌之功效;代赭石、鸡内金、生麦芽具有提升胃气、软坚消瘤之力;合欢皮、夜交藤具有宁心安神之功;甘草、浮小麦、大枣具有止汗除烦作用;凌霄花、八月札等可预防转移。孙师同时强调,临证要注意患者细微证候的变化情况,如患者睡眠不佳可能影响到体能恢复,烦躁出汗可能影响到患者情绪等,对此应予以关注并积极治疗。41王道坤教授

42郁仁存教授

著名中西医结合肿瘤专家，第三批国家级名老中医43中西医结合治疗胃癌概况4445在各省级医院研究胃癌采用中西医结合治疗者，报告文章较多，基本徘徊在以上这个水平。中医药治疗晚期胃癌疗效肯定，无毒付作用；中药配合化疗起到减毒增效、防止复发转移具有积极作用，中药在肿瘤治疗中越来越受到关注；中医药抗肿瘤机理的研究已从整体-细胞-分子水平进行了深入探讨，取得了一些有价值的理论依据，指导临床有的放矢用药。46中药复方治疗胃癌临床研究

亟待解决的问题

①临床研究报道大样本少，从统计学角度来看说服力不强；②中医辨证分型、临床疗效缺乏统一标准，影响了疗效报道的准确性；③中药复方临床报道存在着对病而