病历记录与文档管理制度

病历记录与文档管理制度1.前言本规章制度的目的是为了规范医院病历记录与文档管理工作，确保病历记录的准确性、保密性和完整性，提高医疗服务的质量和安全性。医院全体工作人员必需遵守本规章制度，并严格执行。2.病历记录要求2.1全部在本医院接受医疗服务的患者，均应建立病历记录。2.2病历记录应当包含以下内容：患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等。就诊记录：包含主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等。诊断与治疗方案：包含初步诊断、疾病辨别、治疗计划等。医嘱与处方：包含用药方案、剂量、频次等。手术与操作记录：包含手术过程、手术器械使用等。护理记录：包含护理措施、患者反应等。病程记录：包含疾病进展、治疗效果等。出院记录：包含出院诊断、治疗效果评估、出院引导等。随访记录：包含患者随访情况、复诊提示等。2.3病历记录应采用规定的纸质或电子病历本进行书写，确保记录清楚、可阅读、不易破损。3.病历记录的流程和责任3.1病历记录的填写应当及时、完整、准确。医生应在就诊时及时记录，护士应在患者接受护理时及时记录。3.2病历记录由主治医生负责填写，必需时可以由其他医生帮助填写。填写者必需对所填写的内容负责，并在病历记录上签名确认。3.3医生在填写病历记录前，应认真查看患者的检查结果、影像资料等，并将紧要信息纳入病历记录中。3.4科主任对本科室的病历记录质量负总责，要定期检查病历记录的完整性、正确性，并及时进行矫正和引导。3.5护士应依照病历记录的要求，及时记录患者的护理信息，包含护理措施、患者的反应等。3.6病历记录的修改应当注明修改的内容、时间和修改人，并由医生签名确认。4.病历记录的保密性和安全性4.1医院全部工作人员必需保守患者的个人隐私和病历记录的机密性。4.2医生和护士应依照规定的权限访问病历记录，在未经授权的情况下，不得查阅与患者无关的病历记录。4.3病历记录应妥当保管，防止未经授权的人员访问和使用。纸质病历记录应存放在专用的柜子中，电子病历记录应设置密码、权限掌控等措施。4.4医院病历室负责病历记录的归档和保管工作，必需建立完善的档案管理制度，确保病历记录的安全性和可追溯性。4.5医院工作人员离职或调离时，应进行病历记录的交接，确保病历记录的连续性和完整性。5.病历记录的批阅与质量管理5.1医院应建立病历记录审查机制，定期对病历记录进行批阅和评估，确保病历记录的质量和合规性。5.2批阅人员应具备相应的医学知识和临床经验，对病历记录的真实性、完整性做出准确的评价和判定。5.3医院应设立质量管理小组，定期开展病历记录的质量评估和培训工作，提高医务人员的病历记录水平。5.4对发现的病历记录错误和不合规行为，应及时进行矫正，并采取相应的惩戒措施。5.5医院应建立反馈机制，鼓舞患者和医务人员对病历记录提出改进建议和看法，以不绝提高病历记录的质量和效率。6.病历记录的保管与销毁6.1病历记录应依照规定的期限进行保管。纸质病历记录应保管至少10年，电子病历记录应保管至少20年。6.2病历记录的保管应妥当进行，防止受到破坏、丢失或窜改。保管期满后，病历记录应进行安全销毁，不得外借、转借或泄露。6.3病历记录的销毁应由医院病历室负责，并依照相关法律法规和规定的程序进行。7.附则7.1医院应加强对医务人员的病历记录培训，提高其病历记录的规范性和专业性。7.2医院应建立健全病历记录与文档管理的内部管理制度，并定期进行审核和更新。7.3病历记录与文