护理不良事件分析(共29张课件)

2013年第四季度护理不良事件

分析2014-1-14

首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。2013年第四季度事件类型分析

事件类型图表分析不良事件案例分析

案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药

患者医嘱：促红细胞生成素3000uiHtiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。事件原因分析：1、未严格执行查对制度。2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。3、特殊药物的知识培训不够。未及时执行医嘱中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。案例2、中午班护士，漏输常规液体原因分析1、查对制度执行不严格。2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。患儿输液医嘱：10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。8:30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。

原因分析：

1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。

2、对护理人员未进行规范性培训。

3、责任护士巡视病房观察不仔细。案例3、双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注

案例4：输血操作失误，血袋破损

责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。原因分析：1、输血操作未严格执行操作规范。2、护士长未强化操作规范的培训。

案例5：脑梗塞患者下床跌倒

患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，口唇破裂处换药。原因分析：1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。2、护理人员责任心不够，巡视不及时。3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。

患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。

原因分析：

1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。

2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。

3、手术患者交接不仔细。案例6：手术患者发生压疮（淤血红润期）

患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮肤恢复正常。

原因分析：

1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。

2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。

3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。案例7：腕带过敏及压迫引起红肿、压痕患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。

原因分析：

1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。

2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。

3、区域布局不合理。案例8：患者投诉护士服务态度欠佳整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。案例8：患者投诉护士服务态度欠佳1、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。原因分析：

1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。住院后病情稳定，无特殊变化。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件发现护理安全系统存在的不足；护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；2013年第四季度护理不良事件善于主动学习和借鉴他人经验3、特殊药物的知识培训不够。案例四：因调换床位漏输液体责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。整改措施

7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。整改措施

9、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件整改措施学习借鉴善于主动学习和借鉴他人经验自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG

多肌注一次的风险案例患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。原因分析1、与周围环境有关。护士站是开放式的，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语速过快，使电脑医嘱核对者将误听为q.d.。整改措施（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析

患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。专家意见及点评此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。护理部处理及措施：

住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）.案例四：因调换床位漏输液体2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。2、护理人员责任心不够，巡视不及时。5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药3、责任护士巡视病房观察不仔细。患儿输液医嘱：10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。3、责任护士巡视病房观察不仔细。于17：00只剩下此病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的，病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下的液体输上了，患者表示理解。2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体均签字后再拔针。2、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。

原因分析：

1、没有完全认识到本导管的重要性。

2、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。

3、对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。

4、心理护理不到位。

案例三：手术后管道滑脱整改措施：

1、充分学习认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。4、根据病人情况合理约束患者。5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合。案例四：因调换床位漏输液体病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床