ecmo救治急性重症心肌炎一例

ECMO救治急性重症心肌炎一例袁方张敏刘华李欣关韶峰陈晖方唯一

上海交通大学附属胸科医院心内科病史

患者女性,24岁，无业，未婚。病史

主诉：突发胸闷、胸痛2天于入院3月20日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约10分钟，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，胸痛反复发作，性质同前，与活动无关，但呈阵发性加剧。

病史病史

3月22日晨1am，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能缓解，4am与我院急诊ECG示Ⅲ、avFST段抬高，7amEKG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高，V2-V4ST段抬高约0.2mv，心肌酶显著升高，8am急诊行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF60%，收治CCU。入院体征：神情，气平，体胖，Wt：95kg，平卧位，心率60次/分，心脏各瓣膜区未及明显杂音，BP115/75mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。未见黄疸，皮疹，出血点。入院诊断急性重症心肌炎心功能Ⅰ-Ⅱ级治疗经过3月22日:查UCG、胸片正常，予营养心肌（GIK液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷），激素（甲强龙40mgivgttqd），抗感染（头孢呋欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗，胸痛缓解。3月23日:2pm突发心动过速（HR120次/分），伴咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压57.4mmHg，胸片示双下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸机辅助通气，SO2%维持在91-92%之间。心电图ST段降至基线，以心动过速为主要表现。3月25日:患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，自行将口插管拔出一段，重新插好口插管后，心电监护示HR180次/分，BP146/86mmHg，SO2%持续在80%左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞水肿，影响神志，给于甘露醇+白蛋白治疗，并于肌松剂+咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正。3月26日:持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎及ARDS，联合心外科，体外循环，医务科会诊后，入ICU9pm行ECMO+呼吸机支持，并加强抗感染（美平/泰能），支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过速纠正。3月27日-3月31日：持续ECMO辅助中，1-5天2.6L/min流量没变化，第6天开始流量渐减。4月1日：流量减至1L/min，观察6小时于10am停ECMO。同时发现插管侧（左侧）足背动脉搏动较对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。4月2日：拔除口插管，停呼吸机。回CCU。4月10日:患者病情稳定、心肌酶恢复正常出院。最后诊断急性重症心肌炎急性肺水肿肺部感染急性呼吸窘迫综合征主要体征—体温3月253月263月274月1主要体征—心率3月25辅助检查——血常规辅助检查——心肌酶u/l辅助检查——心肌酶ng/ml辅助检查——血气分析3月233.2410am3.246pm3月253.261am3月269am4月2pH7.4527.4577.4757.4327.5217.5417.427pCO237.94842.250.537.232.845.1pO257.449.53957.140.477.1138HCO326.133.530.733.130.328.129.2SBC26.532.529.931.330.629.628.6tCO227.234.93234.631.429.130.6ABE2.596.77.77.25.74.7SBE2.49.26.98.67.05.25.0SaO291.5%84.3%71.2%89%77.8%97.4%99.2%辅助检查——心超3月223月243月263月283月29TEE3月303月314月2左房内径37393836283029左室内径（s/d）33/4638/4945/5346/5441/5140/5142/51室间隔厚度89109999左室壁收缩活动正常整体减弱整体减弱整体减弱整体减弱整体减弱改善改善二尖瓣反流无中度轻中度轻中度轻中度轻中度轻中度轻度三尖瓣反流无轻度轻度轻度PASP333724LVEF％正常45%40%36%26%40%46%46%心包积液无无无无少量无无辅助检查——胸片辅助检查——EKG造影结果辅助检查——血生化

BNP：3.2249ng/ml；3.26574ng/ml；

3.29187ng/ml；柯萨奇病毒IgM（-）IgG（-）；甲功全套正常范围CRP3.2318.5mg/l3.27147.5mg/l3.2885.8mg/l病程中出现一过性肝损，高钠血症

患者每半年随访一次，EF稳定在50%左右。ECMO是体外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation)的英文简称

ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。ECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流

V-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。心衰患者ECMO的适应证需要ECMO支持的参考指证大剂量血管活性药物和IABP后出现心指数小于1.8L/min/m2左房压或PCWP>20mmHg收缩压

<90mmHg平均动脉压<60mmHg尿量<20ml/h（肾功能正常的成人）代谢性酸中毒(高乳酸血症）体循环阻力>2100dyn/秒/cm5左心衰：建议选择ECMO的流程图ECMO决策最需要关注的问题尽量争取在重要脏器出现不可逆的损害之前，及时开始ECMO辅助，这样才能为下一步的治疗赢得宝贵的时间ECMO始终只是一种短期的辅助过渡手段，应考虑ECMO后的治疗措施——“后面还能干什么？”优点：方便、有效、有退路、可行性大很方便的床边插管、拔管左右心室同时辅助，避免单纯左心辅助造成右心衰的可能可以心肺同时辅助（有退路）相对VAD便宜有关预后判断目前缺乏循证医学证据年龄越大，预后不一定越差冠心病预后不一定优于瓣膜病开始ECMO前较高的SvO2可能预后较好开始ECMO前较低的乳酸值，开始ECMO后乳酸值能够逐渐降低并维持相对正常可能预后较好为了改善预后我们能做的事情降低ECMO的并发症减少出血（抗凝，输血小板…）尽可能降低感染（无菌观念，血培养qd）肝肾功能、血象、胸片qd监测游离血红蛋白（马上能够解决）严密观察（尽可能多的客观指标，如漂导…）请大家注意的非专业问题人、财、物人！！ECMO支持需多学科医师互相协作，体外循