电解质紊乱与心律失常的表现及处理

电解质紊乱与心律失常的

表现及处理北京医院杨杰孚 电解质对心电及心律的影响主要影响心肌动作电位对心肌应激性及传导性也有影响严重电解质紊乱激动起源异常传导异常心脏停搏室颤高钾血症（>5.5mmol/L）心电图表现及心律失常ECG变化T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏高钾血症-心电图异常机制对动作电位复极的影响（>5.5mmol/L)细胞膜对钾离子的通透性3相复极缩短，坡度陡峻：T波高尖QT缩短对静息电位及动作电位除极的影（>6.5mmol/L)细胞内外钾浓度差膜电位、0相除极速度室内传导：心电图表现：QRS波增宽心房肌被抑制（>7mmol/L)P波振幅P波消失（>8mmol/L):窦室传导 高血钾的ECG改变 高钾的处理纠正原发病及诱发因素促进钾排泄 输液+利尿促进钾转移 葡萄糖+胰岛素对抗严重心律失常 钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml透析低钾血症—心电图表现及心律失常ECG改变U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、室速、室颤低血钾时心电图U波改变随着血钾降低，U波不断增大低钾血症-心电图异常机制对动作电位复极的影响由于细胞内外钾浓度差膜电位对钾通透性3相复极延长，坡度缓慢T波平坦QT延长对静息电位的影响细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加心肌兴奋性及传导性均低钾血与心律失常室性心律失常：最常见室性早搏：最常见恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L)

尖端扭转型室速、室颤室上性心律失常：不多见房速、房颤等低钾血症-治疗纠正病因摄入不足丢失过多分布异常补钾静脉：当低血钾合并严重室性心律失常时应当快速，相对高浓度补（0.6-0.9%，最好中心静脉给药）口服：无严重室性心律失常镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)原因（大致同低血钾）摄入减少营养不良消化系统疾病吸收不良排除增加肾脏疾病排泄增加其它利尿剂的使用等镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)直接效应对窦房结有直接变速效应降低细胞内钾镁激活Na+-K+-ATP酶缺镁该酶活性下降细胞内缺钾增加细胞内钙镁为钙离子拮抗剂镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)镁离子异常通常合并钾离子异常低钾血症

低镁血症镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)心电图异常易诱发洋地黄中毒QT间期延长心律失常（类似低钾）室早室上性及室性心动过速尖端扭转室速、室颤镁的抗心律失常作用主要适应症：洋地黄中毒性心律失常尖端扭转性室速急性心肌缺血导致的严重室性心律失常慢性充血性心力衰竭性心律失常 镁与心力衰竭慢性心力衰竭患者均存在血镁降低利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：镁吸收降低RAAS系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收 镁与心力衰竭

低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒镁的抗心律失常作用用法：急性快速性室性心律失常25%硫酸镁10ml加入5%GS20

40ml稀释后注射门冬氨酸钾镁：10ml静脉注射非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴口服：2-4片，3次/日其它：口服门冬氨酸钾镁2-4片，3次/日高钙血症（>3.0mmol/L)原因：少见甲状旁腺机能亢进、骨髓瘤或骨转移瘤心电图表现：ST段缩短或消失（R波后即出现突然上升的T波）QT间期缩短严重时PR延长房室阻滞早搏、心动过速等高钙血症（>3.0mmol/L)心电图异常机制：主要影响动作电位2相：缩短高钙血症（>3.0mmol/L)治疗：重点是原发病骨髓瘤、甲旁亢等常合并低血钾低钙血症（<1.75mmol/L)原因慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低心电图异常及机制：主要影响动作电位2相：延长2相复极时间心电图表现ST段平直延长QT延长：由ST段延长所致（T波不宽）血钙异常的ECG改变血钙异常的临床表现低钙血症（<1.75mmol/L)治疗：原发病慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低补钙当使用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐 电解质对心电及心律的影响临床特点（1）多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随低镁常伴有酸碱失衡高钾酸中毒低钾碱中毒掺杂因素多本身疾病肝肾功能药物 电解质对心电及心律的影响临床特点（2）以钾离子对心肌细胞影响最明显其次钙离子镁离子钠离子电解质紊乱所致心律失常

心电图案例分析Case1:Whichelectrolyteproblemisthistracingsuggestiveof?

Hyperkalemia

HyperkalemiaDiscussionAsthetracingshows,thispatienthasaregularrhythmatarateof101/min.TheQRSsareverywide;widerthanthoseseenwithordinarybundlebranchblock.T-wavesaretallinV1-3.Thesefindingsareallcharacteristicofhyperkalemia.Theserumpotassiumlevelwas7.2mEq/L.TherhythmmaybesinuswiththeP-waveshiddenintheSTsegmentorsino-ventricularrhythmifP-wavesaretrulynotpresent.Atrialmuscleismoresensitivetohyperkalemiathanthespecializedconductionsystemis.Atcertainlevelsofhyperkalemia,theatrialmusclebecomesinexcitable("paralyzed")whilethespecialinternodalconductionsystemisstillexcitable.Then,thesinusimpulseswillconducttotheventriclesthroughtheconductionsystemwithouttheatriabeingdepolarized–thusreferredtoassino-ventricularrhythm.Whichelectrolyteproblemisthistracingsuggestiveof?

CASE2:AnteroseptalInfarctorPseudoinfarctionPatternFromHyperkalemia?WhichofthefollowingconditionsisresponsiblefortheSTelevationinleadsV1-2?Choosefromthelistbelow.A)

Acuteanteroseptalinfarct

B)

Pseudoinfarctionpatternfromhyperkalemia

PseudoinfarctionpatternfromhyperkalemiaPseudoinfarctionpatternfromhyperkalemiaiscorrect.Sinustachycardiaatarateof130beatsperminuteispresent.TheSTsegmentiselevatedinV1andV2,raisingthepossibilityofacuteanteroseptalmyocardialinfarction.However,theTwaveisverytall,narrow,pointed,andtented;andtheQRSiswide,measuring140msec.Thesefindingsarecharacteristicofhyperkalemia.ItiswellknownthathyperkalemiacancauseST-segmentelevation(pseudoinfarctionpatternor"dialyzablecurrentofinjury").Thistracingisfromapatientwithaserumpotassiumlevelof7.5mEq/Lduringdiabeticketoacidosis,whoalsoisinrenalfailureandtakinganangiotensin-converting

enzymeinhibitorCASE3尿毒症高钾-窦室传导 窦室传导ECG表现： 1.p波消失2.QRS宽大畸形 3.T波高尖对称4.ECG表现为QRS-T序列CASE4HypocalcemiaandhyperkalemiaHypocalcemiaandhyperkalemiaiscorrect.DiscussionTheQTintervalislong.WhenthelongQTintervalisduetoalongSTsegmentwithadelayedonsetoftheTwave,itisspecificforhypocalcemia.Besides,theTwavesaretall,narrow,andpointedandarehighlysuggestiveofhyperkalemia.Thiscombinationofelectrolyteproblemsiscommoninpatientswithchronicrenalfailure,whichthispatienthas.Theserumpotassiumlevelwas8.2mEq/Landcalcium5.4mg/dLatthetime.Case5：患者女26岁主诉：乏力、间断全身紧缩感12年既往史：患者自幼开始乏力，反应迟钝，情绪容易紧张，恐惧。并多次出现手脚抽搐。曾晕厥一次。因怀疑癫痫多次住神经内科，但查脑电图、肌电图及其它检查正常。按癫痫治疗无效。病例报道：心慌看我院心内科，门诊做ECG发现QT间期明显延长以长QT间期综合征收住心内科QT/QTc:528/561病例报道：入院查体：心血管系统无阳性体征。但患者惧怕量血压，当血压计袖带冲气时患者上肢孪缩，抽动（患者述每次测血压都有类似症状）另外，轻轻触碰面部，立即出现面肌抽搐。病例报道：UCG、动态心电图无异常发现心室晚点位：阴性头部MRI无异常发现病例报道：神经内科会诊查体：表情呆迟腱发射亢进病理反射阴性结论：排除存在神经系统疾病化验检查常规生化：CK:1056u/L

LD：564u/LHBDH：299u/L余无异常CK-MB、TnT正常血常规、尿常规正常病例报道：问题：诊断及鉴别诊断？需要做什么特殊检查？化验检查再次查生化：URIC:109umol/LCK:1156u/L

LD：414u/LHBDH：209u/LCA:1.09mmol/L

IP:2.27mmol/L

血钾、钠、氯离子等正常CK-MBTnT正常血清Mg:0.7mmol/L化验检查血清PTH<3ng/ml↓24小时尿Ca1.708mmol↓(2.5-7.5)尿IP23.8