缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗-课件幻灯

缺血性心肌病合并心力衰竭

介入治疗：获益知多少？辽宁中医药大学附属医院张明2009-08-22缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择缺血性心肌病

ICM由Burch等于1970年正式命名1995年ＷHO／ISFC工作组定义：表现类似扩张型心肌病不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损由于冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病亦称为心肌硬化或心肌纤维化（实用内科学12版）临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭缺血性心肌病

缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择ICM血运重建的病理生理基础

——冬眠心肌和顿抑心肌冬眠心肌由于慢性冠状动脉血流减少所致为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种代偿机制血运重建后其功能恢复需长期过程—约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复—仅1/3表现为早期的功能恢复ICM血运重建的病理生理基础

——冬眠心肌和顿抑心肌顿抑心肌由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短

—约2/3于血运重建3个月后恢复功能

—仅1/10功能恢复发生于14个月后ICM血运重建的病理生理基础

——冬眠心肌和顿抑心肌冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于同一患者或同一心肌区域两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构及心衰的发展中均发挥重要角色研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归因于功能可逆的存活心肌随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可能最终凋亡致功能不可逆ICM血运重建的病理生理基础

——心室重构持续心室重构可致心腔进行性增大与心力衰竭冠脉储备降低加剧心肌重构所致的能量供需失衡矛盾，心肌细胞数量减少，使残存的心肌所承受的负荷更重，如此形成的恶性循环，促使心力衰竭的发生和发展血运重建可能逆转心室重构，从而延缓心力衰竭的发生发展，改善心力衰竭患者的预后心室重构是长期的过程，血运重建可能逆转心室重构的程度具有时间依赖性

早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意义

JAmCollCardiol2006;47:978-80.

存活心肌的检测缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择三支血管病变合并心功能减低患者生存曲线比较PTCA与CABG——BARIJAmCollCardiol,2001;38:1440-1449两支血管病变（一支为LAD近段病变）合并心功能减低患者的生存曲线比较PTCA与CABG——BARIJAmCollCardiol,2001;38:1440-1449Catheter

Cardiovasc

Interv,2005,66:547-553PTCA+BMS与PTCA

Lipinski等单中心研究入选1996年～1999年接受BMS或PTCA的238例患者平均年龄57.5±12岁，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，随访中19%死亡平均LVEF为39%±10%随访3.5～6.5年

LVEF≤50%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=238;P=NS)Catheter

Cardiovasc

Interv,2005,66:547-553

LVEF≤40%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=110;P<0.05)Catheter

Cardiovasc

Interv,2005,66:547-553血运重建率≥0.66的患者Kaplan-Meier生存曲线(n=133;P<0.01)Catheter

Cardiovasc

Interv,2005,66:547-553

PTCA+BMS与CABG

AWESOME研究JAmCollCardiol.2001;38:143–149.CABG与PCI患者Kaplan-Meier生存曲线JAmCollCardiol.2001;38:143–149JAmCollCardiol.2001;38:143–149PCI与CABG组免于不稳定性心绞痛事件Kaplan-Meier生存曲线JAmCollCardiol.2001;38:143–149CABG与PCI组免于不稳定性心绞痛事件或再次血运重建事件存活率PTCA+BMS与CABG

REHEAT研究一项非随机、前瞻性的病例对照研究比较了ICM患者CABG治疗与PCI治疗的有效性入选：PCI组55例，CABG组54例主要终点：血运重建12个月后LVEF的改善次要终点：住院期间主要不良事件的发生率住院周期12个月后踏车负荷试验的耐受程度1年生存率1年无事件生存率12个月后心绞痛、心衰的严重程度AmJCardiol2007;99:36–41PTCA+BMS与CABG

REHEAT研究30天主要不良事件发生率CABG组高于PCI组40.7%vs9%p=0.0003住院周期PCI组短于CABG组6.8±3.6vs9.2±2.1天p=0.00001PCI组（蓝线）与CABG组（红线）LVEF的95%可信区间1年后LVEF改善PCI组6.0±7.2%CABG组4.4±9.0%

p=0.12远期心功能评估踏车负荷试验PCI组更优NYHA及CCS评估两组无差异血运重建前及1年后再发心绞痛、心衰比较A：心绞痛CCS分级；B：NYHA心功能分级存活率1年存活率PCI组更优无主要不良事件存活率CABG组更优p=0.0013再次血运重建率CABG组低无主要不良事件的存活率PCI蓝线，CABG红线PTCA+DES与PTCA+BMS

Gioia等单中心研究入选2002至2005年间191例128例DES，63例BMSLVEF≤35%主要终点：心血管事件死亡率次要终点：主要不良心血管事件联合终点（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建）随访420±271天Catheter

Cardiovasc

Interv

,2006．PTCA+DES与PTCA+BMS

Gioia等单中心研究DES组BMS组P值心源性死亡率6%24%0.05MACE发生率10%41%0.003NYHA分级改善程度2.5±0.8至1.7±0.82±0.8至1.4±0.7NSPTCA+DES治疗与CABG

Gioia等单中心研究

入选人数：DES组128名，CABG组92名2年生存率：相似均为83％长期病死率和主要不良心脑事件率相似30d病死率：DES组低于CABG组CABG组NYHA心功能改善程度好于PCI组Catheter

Cardiovasc

Interv，2007

缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择心衰指南中血运重建的相关建议《ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南》

—对存在合并疾病的心衰患者，临床医生应根据指南建议伴有心绞痛的心衰患者进行冠脉血运重建治疗。（Ⅰ类建议，证据水平：A）心衰指南中血运重建