DB3301T 0368-2022 产科门诊电子病历数据采集与编码规则

ICS11.020CCSC073301IDB3301/T0368—2022前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4业务数据 5其它信息管理 2附录A（规范性）业务数据主要数据项 3附录B（规范性）编码规范 23参考文献 45索引 46DB3301/T0368—2022本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由杭州市卫生健康委员会提出、归口并组织实施。本文件起草单位：杭州市卫生健康委员会、杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）、杭州师范大学、杭州和乐科技有限公司。本文件主要起草人：陶晶、朱旭红、何炜、袁贞明、俞凯、孙鹂、张治芬、王武。DB3301/T0368—2022产科门诊电子病历是在符合门诊电子病历规范、国家基本卫生信息系统基本数据集标准(妇幼保健部分)基础上，增加了产科特色的业务数据集。1DB3301/T0368—2022产科门诊电子病历数据采集与编码规则本文件规定了产科门诊电子病历的业务数据和编码。本文件适用于医疗机构产科门诊的电子病历数据采集及分析应用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：性别代码GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T2659世界各国和地区名称代码GB/T3304中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4658学历代码GB/T6565职业分类与代码GB/T7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T11643公民身份号码3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1产科门诊obstetricclinic为孕产妇提供健康检查及分娩服务等诊疗活动设立的门诊。3.2电子病历electrmedicalrecord医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。4业务数据4.1概述业务数据包括孕产妇档案、产检记录、产时信息、产后42天健康检查和高危因素管理等，业务数据主要数据项应符合附录A的规定。同时，数据的采集和分析过程应关注数据安全。4.2孕产妇档案2家族史(见A.7)、基础档案管理(见A.8)等。产检记录数据是孕产妇每次产前检查时采集的数据，包括孕产妇基础信息体格检查(见A.10)、辅助检查(见A.11)、评估诊断及处理指导(见A.12)、产检档案管理(见A.13)。其中孕产妇基础信息同(见A.1)。产时信息数据是指孕产妇分娩时采集的数据，包括孕产妇基础信息(见A.1)、孕产妇个人信息(见A.2)、产时孕产妇信息(见A.14)、产时新生儿信息(见A.15)、产时档案管理(见A.16)。产后42天健康检查数据是指孕产妇分娩后42天~56天到医疗保健机构进行检查时采集的数据，包括孕产妇基础信息(见A.14)、产后症状(见A.17)、产后体格检查(见A.18)、化验、产后诊断和指导意见(见A.19)、产后档案管理(见A.20)。息、高危信息(见A.21)、高危档案管理(见A.22)等。业务数据层次见图1。产科门诊电子病历数据采集与编码规则产科门诊电子病历数据采集与编码规则4.1孕产妇档案A.1孕产妇基础信息A.7孕产妇家族史4.4产后42天健康检查A.1孕产妇基础信息A.19产后诊断和指导A.1孕产妇基础信息A.9产检症状A21高危管理A.22高危档案管理3DB3301/T0368—2022业务数据主要数据项A.1孕产妇基础信息包括孕产妇姓名、性别、孕产妇证件类型、证件号等，也是孕产妇的唯一识别标志。孕产妇基础信息主要数据项见表A.1。表A.1孕产妇基础信息主要数据项1是22是3是41是A.2孕产妇个人信息包括孕产妇的血型、归属地、地址及地址编码、电话号码、国籍、民族、婚姻状况、文化程度、医保类别、丈夫信息等个人的一些固定信息。孕产妇个人信息主要数据项见表A.2。表A.2孕产妇个人信息主要数据项112131是415是6789是是4DB3301/T0368—2022表A.2孕产妇个人信息主要数据项（续）是3是2是1是3222是2是若丈夫证件类型为居民身份证则根据身份证号码自动生成是是是A.3孕产妇月经史包括孕产妇初潮年龄、月经是否规则、周期、经期、经量、是否有痛经、末次月经时间，并以此计算预产期。孕产妇月经史主要数据项见表A.3。表A.3孕产妇月经史主要数据项1是女性首次月经来潮时的年龄，21是3是4是5DB3301/T0368—2022表3孕产妇月经史主要数据项（续）1是女性首次月经来潮时的年龄，21是3是4是5是6是71是81是91是标志孕产妇对末次月经日期是是末次月经确定时必填，末次月经不确定时由修正后的预产期是是A.4孕产妇孕产史包括孕次、产次、各类分娩方式次数、异常孕产史情况，前次分娩日期、前次分娩方式等。孕产妇孕产史主要数据项见表A.4。表A.4孕产妇孕产史主要数据项1是2是3是4是5是6是7是8是6DB3301/T0368—2022表A.4孕产妇孕产史主要数据项（续）9是是是是是是育龄妇女分娩的新生儿死亡的是育龄妇女分娩缺陷儿的累积例数2是填写前次非正常分娩的妊娠终22A.5孕产妇既往史包括既往病史、手术史及妇科手术史。孕产妇既往史主要数据项见表A.5。表A.5孕产妇既往史主要数据项1是代码，多个以半角逗号作为分2是代码，多个以半角逗号作为分3是代码，多个以半角逗号作为分A.6孕产妇个人史包括孕产妇的过敏史、疫区接触史、嗜好及身高、基础体重、基础血压等情况。孕产妇个人史主要数据项见表A.6。7DB3301/T0368—2022表A.6孕产妇个人史主要数据项1是代码，多个以半角逗号作为分23451是6是7是8是9是A.7孕产妇家族史包括孕产妇的家族史、遗传家族史、丈夫家族史。孕产妇家族史主要数据项见表A.7。表A.7孕产妇家族史主要数据项1是代码,多个以半角逗号作为分23代码，多个以半角逗号作为分A.8基础档案管理包括为孕产妇建立档案并进行管理的机构信息、医生的信息，以及孕产妇开始管理的时间、管理的状态、结案的情况等。基础档案管理主要数据项见表A.8。表A.8基础档案管理主要数据项1是即医疗机构执业许可证机构名称2是3是4是5267是8DB3301/T0368—2022表A.8基础档案管理主要数据项（续）8是根据修正孕产期和建档日期匹9是根据修正孕产期和建档日期匹1是3如终止管理原因为其他，本项如档案当前状态为终止，本项即医疗机构执业许可证机构名称22即医疗机构执业许可证机构名称12是29DB3301/T0368—2022表A.8基础档案管理主要数据项（续）是A.9产检症状包括主诉、早孕反应情况、胎动情况以及头昏、眼花、发热、出血等不适症状情况及症状出现的时间。产检症状主要数据项见表A.9。表A.9产检症状主要数据项1是21345678911是算是算111DB3301/T0368—2022表A.9产检症状主要数据项（续）11A.10体格检查包括体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎方位、胎心率、胎心律、浮肿等。体格检查主要数据项见表A.10。表A.10体格检查主要数据项1231456178192111111A.11辅助检查DB3301/T0368—2022孕产妇产检时的B超检查和实验室化验检查如血常规、尿常规、血生化、阴道分泌物、产前筛查等。辅助检查主要数据项见表A.11。表A.11辅助检查主要数据项14,123456272892211111111113,1DB3301/T0368—2022表A.11辅助检查主要数据项（续）3,111A.12评估诊断及处理指导根据孕产妇的症状、体征、辅助检查等情况，得出的诊断、高危评分、评估和处理指导。评估诊断及处理指导主要数据项见表A.12。表A.12诊断及处理意见主要数据项1231是4加加是56是7是891是A.13产检档案管理DB3301/T0368—2022包括为孕产妇进行产检的机构信息、医生的信息，以及孕产妇产检的时间、管理的状态等。产检档案管理主要数据项见表A.13。表A.13产检档案管理1是2是3是41是5是67289是是1是1123填填A.14产时孕产妇信息包括分娩时间、分娩孕周、分娩方式、产程、出血情况、高危五色评估、产时并发症、分娩机构、记录人等。产时孕产妇信息主要数据项见表A.14。DB3301/T0368—2022表A.14产时孕产妇信息主要数据项1是业务系统内部产时孕产妇记录编号2是3是4是根据修正预产期和分娩时间计算5是根据修正预产期和分娩时间计算6是代码,多胎时至少选择阴道自然分娩、阴道手术助产或剖宫产，718是92211是11是1是DB3301/T0368—2022表14产时孕产妇信息主要数据项（续）是是是A.15产时新生儿信息包括新生儿出生时间、出生孕周、出生体重、出生身长、出生结局、出生缺陷、是否窒息、新生儿疾病筛查情况、新生儿听力筛查情况、预防接种情况等。产时新生儿信息主要数据项见表A.15。表A.15产时新生儿信息主要数据项1是2是号34是标识胎儿娩出顺序，主要用以区5是6根据孕妇预产期和出生时间计算7根据孕妇预产期和出生时间计算82是9是是是2是DB3301/T0368—2022表A.15产时新生儿信息主要数据项（续）是是1是4,14,111111111对新生儿疾病情况的其他内容详是是是是1DB3301/T0368—2022表A.15产时新生儿信息主要数据项（续）111111111111DB3301/T0368—2022表A.15产时新生儿信息主要数据项（续）因A.16产时档案管理包括为孕产妇提供分娩服务的机构信息、人员信息以及出生医学证明相关信息等。产时档案管理主要数据项见表A.16。表A.16产时档案管理主要数据项1是2是314是5是678922A.17产后症状DB3301/T0368—2022主要包括产后天数、一般情况描述、一般心理状况描述。产后症状主要数据项见表A.17。表A.17产后症状主要数据项1是2是3是45是6是得78A.18产后体格检查包括血压、体温、体重、乳房、生殖器官恢复情况、有无产褥感染、切口愈合情况等。产后体格检查主要数据项见表A.18。表A.18产后体格检查主要数据项1234是5是617819111是1DB3301/T0368—2022表A.18产后体格检查主要数据项（续）11是211是A.19产后诊断和指导意见根据孕产妇的症状、体格检查等情况，得出的诊断、评估和处理指导。产后诊断和指导意见主要数据项见表A.19。表A.19产后诊断和指导意见主要数据项1是2是3451是671是8是911是是DB3301/T0368—2022A.20产后档案管理包括对孕产妇进行产后健康检查服务的机构信息、检查医生的信息，随访方式以及管理的状态等。产后档案管理主要数据项见表A.20。表A.20产后档案管理主要数据项11是代码，若非本市医疗机构，以下2是3是4是5是6是72891是1是2A.21高危信息包括高危因素代码、高危因素名称、高危因素等级、高危因素评分、高危评估日期、孕周及症状、体征描述。高危信息主要数据项见表A.21。表A.21高危信息主要数据项1是2是31是4是加DB3301/T0368—2022表21高危信息主要数据项（续）5是6是7是89A.22高危档案管理包括为孕产妇进行高危评估的机构信息、评估医生的信息等。高危档案管理主要数据项见表A.22。表A.22高危档案管理主要数据项1是2是31是4是5是6是72DB3301/T0368—2022（规范性）编码规范B.1有无有无编码见表B.1。表B.1有无编码1有92无B.2是否是否编码见表B.2。表B.2是否编码1是92否B.3检查异常检查异常编码见表B.3。表B.3检查异常编码031429B.4阴阳性结果阴阳性结果编码见表B.4。表B.4阴阳性结果编码0415293B.5轻重程度轻重程度编码见表B.5。DB3301/T0368—2022表B.5轻重程度编码1无4293B.6月经多少情况月经多少情况编码见表B.6。表B.6月经多少情况编码1多3少2中9B.7筛查结果筛查结果编码见表B.7。表B.7筛查结果编码1329B.8是否检查是否检查编码见表B.8。表B.8是否检查编码132B.9月经规律情况月经规律情况编码见表B.9。表B.9月经规律编码12B.10孕产妇归属地孕产妇归属地编码见表B.10。DB3301/T0368—2022表B.10孕产妇归属地编码1324B.11ABO血型ABO血型编码见表B.11。表B.11ABO血型编码14293B.12RH血型RH血型编码如见表B.12。表B.12RH血型编码192B.13身份证件类型身份证件类型编码见表B.13。表B.13身份证件类型编码B.14保险类别保险类别编码见表B.14。表B.14保险类别编码1526394DB3301/T0368—2022B.15状态状态编码见表B.15。表B.15状态编码021B.16医保类别医保类别编码见表B.16。表B.16医保类别编码14253B.17终止方式终止方式编码见表B.17。表B.17终止方式编码125349B.18分娩方式分娩方式编码见表B.18。表B.18分娩方式编码132DB3301/T0368—2022表B.18分娩方式编码（续）9B.19既往病史既往病史编码见表B.19。表B.19既往病史编码B.20嗜好嗜好编码见表B.20。表B.20嗜好编码0219B.21丈夫家族史丈夫家族史编码见表B.21。表B.21丈夫家族史编码1无42539B.22家族史家族史编码见表B.22。表B.22家族史编码DB3301/T0368—2022表B22家族史编码（续）B.23档案当前状态档案当前状态编码见表B.23。表B.23档案当前状态编码12B.24终止管理原因终止管理原因编码见表B.24。表B.24终止管理原因编码192DB3301/T0368—2022B.25档案注销原因档案注销原因编码见表B.25。表B.25档案注销原因编码14293B.26结案标识结案标识编码见表B.26。表B.26结案标识编码01B.27妊娠确诊方法妊娠确诊方法编码见表B.27。表B.27妊娠确诊方法编码1329B.28本次怀孕方式本次怀孕方式编码见表B.28。表B.28本次怀孕方式1329B.29转诊/住院标志转诊/住院标志编码见表B.29。表B.29转诊/住院标志编码1无32B.30胎方位胎方位编码见表B.30。DB3301/T0368—2022表B.30胎方位编码B.31先露先露编码见表B.31。表B.31先露编码14293B.32浮肿状况浮肿状况编码见表B.32。表B.32浮肿状况编码14253B.33随访方式随访方式编码见表B.33。表B.33随访方式编码1329B.34随访结果DB3301/T0368—2022随访结果编码见表B.34。表B.34随访结果编码14293B.35伤口伤口编码见表B.35。表B.35伤口编码1无324B.36分类分类编码见表B.36。表B.36分类编码12B.37指导指导编码见表B.37。表B.37指导编码1329B.38检查机构归属检查机构归属编码见表B.38。表B.38检查机构归属编码132B.39处理处理编码见表B.39。DB3301/T0368—2022表B.39处理编码12B.40高危等级高危等级编码见表B.40。表B.40高危等级编码14253B.41健康指导类别代码健康指导类别代码编码见表B.41。表B.41健康指导类别代码编码B.42出生结局出生结局编码见表B.42。表B.42出生结局编码1526394B.43死胎死产原因死胎死产原因编码见表B.43。DB3301/T0368—2022表B.43死胎死产原因编码123456789B.44出生缺陷出生缺陷编码见表B.44。表B.44出生缺陷编码无DB3301/T0368—2022表B.44出生缺陷编码（续）形唐氏综合征（21三体综合征）B.45衔接衔接编码见表B.45。表B.45衔接编码132B.46胎心律胎心律编码见表B.46。表B.46胎心律编码1324B.47产检类型产检类型编码见表B.47。表B.47产检类型编码12B.48分娩地点分娩地点编码见表B.48。DB3301/T0368—2022表B.48分娩地点编码12B.49来源方式来源方式编码见表B.49。表B.49来源方式编码12B.50孕产妇高危因素孕产妇高危因素编码见表B.50。表B.50孕产妇高危因素编码血小板减少30×10/L≤PLTDB3301/T0368—2022表B.50孕产妇高危因素编码（续）变DB3301/T0368—2022表B.50孕产妇高危因素编码（续）肌肉）等后等5年或＜18月各种原因的轻度肺动脉高压50mmHg）DB3301/T0368—2022表B.50孕产妇高危因素编码（续）★先兆流产：≤12周瓣压差≥50mmHg）★Marfan综合征（主动脉直径差≥40主动脉疾病（主动脉直径差≥45mm）★胎位不正34周胎位不正30周胎膜早破34周延期、过期妊娠：≥41周延期、过期妊娠：≥42周DB3301/T0368—2022表B.50孕产妇高危因素编码（续）B.51胎产类型胎产类型编码见表B.51。DB3301/T0368—2022表B.51胎产类型编码1329B.52会阴裂伤会阴裂伤编码见表B.52。表B.52会阴裂伤编码14253B.53产时并发症产时并发症编码见表B.53。表B.53产时并发症编码B.54孕产妇分娩结局产妇分娩结局编码见表B.54。表B.54孕产妇分娩结局编码132B.55新生儿抢救方法新生儿抢救方法编码见表B.55。表B.55新生儿抢救方法编码152639DB3301/T0368—2022表B.55新生儿抢救方法编码（续）4B.56预防接种标志预防接种标志编码见表B.56。表B.56预防接种标志编码132B.57外生殖器两性标志外生殖器两性标志编码见表B.57。表B.57外生殖器两性标志编码12B.58乙肝疫苗接种剂量乙肝疫苗接种剂量编码见表B.58。表B.58乙肝疫苗接种剂量编码142539B.59接种标志接种标志编码见表B.59。表B.59接种标志编码132B.60新生儿疾病筛查方法新生儿疾病筛查方法编码见表B.60。表B.60新生儿疾病筛查方法编码15DB3301/T0368—2022表B.60新生儿疾病筛查方法编码（续）26394B.61费用类别费用类别编码见表B.61。表B.61费用类别编码132B.62乙肝接种部位乙肝接种部位编码见表B.62。表B.62乙肝接种部位编码1324B.63采血方式采血方式编码见表B.63。表B.63采血方式编码14293B.64采血部位采血部位编码见表B.64。表B.64采血部位编码1526394B.65耳朵DB3301/T0368—2022耳朵编码见表B.65。表B.65耳朵编码132B.66剖宫产原因剖宫产原因编码见表B.66。表B.66剖宫产原因编码152634B.67实验室定性检测结果实验室定性检测结果编码见表B.67。表B.67实验室定性检测结果编码±+B.68正异结果正异结果编码见表B.68。表B.68正异结果编码12B.69阴道分泌物阴阳性结果编码见表B.69。表B.69阴道分泌物编码14DB3301/T0368—2022表B.69阴道分泌物编码（续）2539B.70阴道清洁度阴道清洁度编码见表B.70。表B.70阴道清洁度编码132429B.71新生儿性别新生儿性别编码见表B.71。表B.71新生儿性别编码0219B.72新生儿并发症新生儿并发症编码见表B.72。表B.72新生儿并发症编码B.73乙肝疫苗种类乙肝疫苗种类编码见表B.73。表B.73乙肝疫苗种类编码1329DB3301/T0368—2022参考文献[1]GB/T2312信息交换汉子编码字符集基本集[2]GB/T11714中华人民共和国全国组织机构代码编制规则[3]WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集[4]WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范[5]WS376.2儿童保健基本数据集第2部分：儿童健康体检[6]WS377.1妇女保健基本数据集第1部分：婚前保健服务[7]WS377.4妇女保健基本数据集第4部分：孕产期保健服务与高危管理[8]WS/T448基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范[9]WS/T482卫生信息共享文档编制规范[10]DB32∕T3831.1妇幼健康信息平台共享数据集应用规范[11]疾病分类代码国家临床版2.0[12]手术操作分类代码国家临床版3.0DB3301/T0368—2022AABO血型.............................................................................................................................................................B.11保险类别...........................................................................................................................................................B.14本次怀孕方式...................................................................................................................................................B.28采血部位...........................................................................................................................................................B.64产检类型...........................................................................................................................................................B.47产时并发症.......................................................................................................................................................B.53出生结局...........................................................................................................................................................B.42出生缺陷...........................................................................................................................................................B.44处理...................................................................................................................................................................B.39档案当前状态...................................................................................................................................................B.23档案注销原因...................................................................................................................................................B.25耳朵...................................................................................................................................................................B.65费用类别...........................................................................................................................................................B.61分类...................................................................................................................................................................B.36分娩地点...........................................................................................................................................................B.48分娩方式...........................................................................................................................................................B.18浮肿状况...........................................................................................................................................................B.32高危等级...........................................................................................................................................................B.40会阴裂伤...........................................................................................................................................................B.52既往病史...........................................................................................................................................................B.19家族史...............................................................................................................................................................B.22检查机构归属...................................................................................................................................................B.38检查异常.............................................................................................................................................................B.3健康指导类别代码...........................................................................................................................................B.41接种标志...........................................................................................................................................................B.59结案标识...........................................................................................................................................................B.26来源方式...........................................................................................................................................................B.49剖宫产原因.......................................................................................................................................................B.66DB3301/T0368—2022轻重程度.............................................................................................................................................................B.5RH血型...............................................................................................................................................................B.12妊娠确诊方法...................................................................................................................................................B.27筛查结果.............................................................................................................................................................B.7伤口...................................................................................................................................................................B.35身份证件类型...................................................................................................................................................B.13实验室定性检测结果.......................................................................................................................................B.67是否.....................................................................................................................................................................B.2是否检查.............................................................................................................................................................B.8嗜好...................................................................................................................................................................B.20死胎死产原因...................................................................................................................................................B.43随访方式...........................................................................................................................................................B.33随访结果...........................................................................................................................................................B.34胎产类型...........................................................................................................................................................B.51胎方位...............................................................................................................................................................B.30胎心律...............................................................................................................................................................B.46W外生殖器两性标志...........................................................................................................................................B.57先露...................................................................................................................................................................B.31衔接...................................................................................................................................................................B.45新生儿并发症...................................................................................................................................................B.72新生儿并发症".................................................................................................................................................B.72新生儿疾病筛查方法.......................................................................................................................................B.60新生儿抢救方法...............................................................................................................................................B.55新生儿性别.......................................................................................................................................................B.71医保类别...........................................................................................................................................................B.16乙肝接种部位...................................................................................................................................................B.62乙肝疫苗接种剂量...........................................................................................................................................B.58乙肝疫苗种类...................................................................................................................................................B.73阴道分泌物.......................................................................................................................................................B.69阴道清洁度.......................................................................................................................................................B.70阴阳性结果.........................................................................................................................................................B.4有无...............................................................................................................................