保险公司申请垫付医药费的申请书

保险公司申请垫付医药费的申请书编号：________________甲方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________签订日期：________________签订地址：________________第一条申请垫付医药费的原因及依据a.甲方因疾病或意外伤害，需要及时治疗，但暂时无法支付全部医药费用。b.乙方作为保险公司，根据相关保险条款，同意为甲方提供垫付医药费用的服务。c.本申请书旨在明确双方的权利义务，确保垫付医药费用的顺利进行。①甲方因疾病或意外伤害，已前往医疗机构接受治疗，并已产生医药费用。②甲方已向乙方提交相关医疗证明、费用清单等资料，证明其符合保险条款规定的垫付条件。③乙方经审核，确认甲方符合垫付条件，同意为甲方垫付医药费用。第二条垫付医药费用的金额及期限a.甲方需垫付的医药费用总额为人民币____元。b.乙方将在收到甲方提交的完整资料后____个工作日内完成垫付。c.甲方应在收到垫付款后____个工作日内，向乙方提供相关医疗费用发票、收据等凭证。①甲方需垫付的医药费用总额根据医疗机构出具的医药费用清单计算得出。②乙方在收到甲方提交的完整资料后，将按照保险条款规定的垫付流程进行审核。③甲方应在收到垫付款后，及时向乙方提供相关医疗费用发票、收据等凭证，以便乙方进行后续的理赔手续。第三条甲方与乙方的权利义务a.甲方有义务在规定时间内向乙方提供真实、完整的垫付医药费用申请资料。b.乙方有义务在收到甲方提交的完整资料后，按照保险条款规定的时间完成垫付。c.甲方有义务在收到垫付款后，按照约定时间向乙方提供相关医疗费用凭证。d.乙方有义务在收到甲方提供的医疗费用凭证后，按照保险条款规定的时间完成理赔手续。①甲方应确保提供的垫付医药费用申请资料真实、完整，不得虚报、冒领。②乙方在审核过程中，有权要求甲方提供补充资料或进行现场调查。③甲方应在收到垫付款后，按照约定时间向乙方提供相关医疗费用凭证，以便乙方进行理赔。④乙方在收到甲方提供的医疗费用凭证后，将按照保险条款规定的时间完成理赔手续。第四条保密条款a.双方对本协议内容以及垫付医药费用过程中涉及的商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或商业秘密。c.本保密条款在本协议有效期内及终止后均有效。①双方对本协议内容以及垫付医药费用过程中涉及的商业秘密负有保密义务。②未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或商业秘密。③本保密条款在本协议有效期内及终止后均有效。第五条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。①双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。②如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。b.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。①本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。②本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。