《收养能力调查评估工作规范》

ICS03.080

CCSA12

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/TXX—XXXX

代替SZDB/T241—2017

收养能力调查评估工作规范

Thespecificationofassessmentfortheadoptioncapacity

（送审稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

深圳市市场监督管理局发布

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收养能力调查评估工作规范

1范围

本文件规定了深圳市收养能力评估工作的基本要求、评估内容、评估流程、评估档案、监督管理。

本文件适用于中国内地公民在深圳市行政区域内收养子女，收养三代以内旁系同辈血亲的子女、继

子女除外。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

评估对象targetofassessment

收养申请人及其共同生活的家庭成员。

3.2

收养adoption

以法律规定的方式，将他人子女作为自己的合法子女加以抚养，并与该被收养子女依法创设拟制血

亲的亲子关系的民事法律行为。

3.3

收养申请人applicantofadoption

依法申请收养子女的中国公民。

3.4

被收养人adoptee

符合《中华人民共和国民法典》被收养条件的未成年人。

注：包括丧失父母的孤儿、查找不到生父母的未成年和生父母有特殊困难无力抚养的子女。

3.5

送养人personorinstitutionplacingoutachildforadoption

符合《中华人民共和国民法典》送养条件的个人或组织。

注：包括孤儿的监护人、儿童福利机构和有特殊困难无力抚养子女的生父母。

3.6

收养能力评估adoptioncapacityassessment

民政部门对收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行调查、评估，并出具评估报

告的专业服务行为。

[来源：民政部关于印发《收养评估办法（试行）》的通知]

3.7

融合情况评估integratedassessment

民政部门对收养关系当事人之间融合情况进行调查、评估，并出具融合情况评估结果的专业服务行

为。

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注：评估内容包括被收养人适应情况、融合期家庭功能评估、收养申请人对融合期抚育照料的履约情况和8周岁以

上被收养人收养意愿等。

4基本要求

4.1评估机构

4.1.1民政部门进行收养能力评估，可以自行组织，也可以委托第三方机构开展，委托第三方机构开

展的，应与受委托的第三方签订委托协议。

4.1.2受委托的第三方机构应同时具备以下条件：

——具有法人资格；

——组织机构健全，内部管理规范；

——业务范围包含社会调查或者评估，或者具备评估相关经验；

——有5名以上具有社会工作、医学、心理学等专业背景及相应专业资格证书或者从事相关工作2

年以上的专职工作人员；

——开展评估工作所需的其他条件。

4.1.3由第三方机构开展收养能力评估的，应选派2名以上具有社会工作、医学、心理学等专业背景或

者从事相关工作2年以上的专职工作人员开展评估活动。

4.1.4由民政部门自行组织开展收养能力评估的，应组建收养能力评估小组。评估小组应有2名以上熟

悉收养相关法律法规和政策的在编人员。

4.1.5评估小组成立后，评估前应进行内部讨论达成评估共识，明确评估内容、评估方法、评估标准、

评估程序等相关内容。

4.2评估员

在评估过程中，评估员应注意：

——首先表明身份，向收养申请人说明评估的目的、要求和程序；

——恪守职业道德，保证评估资料的真实有效；

——及时将评估内容记录在案，并保存好评估过程文字、语音、照片、影像等记录；

——评估人员应遵循保密原则，不泄露收养申请人家庭情况；

——评估人员在向相关个人或者单位调查征询、了解情况时，应主动出示工作证或者授权书。

4.3评估原则

收养能力评估工作遵循以下原则：

——最有利于被收养人的原则；

——独立、客观、公正地对收养申请人进行评估的原则；

——依法保护个人信息和隐私的原则。

4.4评估方式

评估人员运用以下方式进行综合评估：

——面谈。主要通过听取个人陈述、深度访谈等形式进行，对象为收养申请人本人及共同生活家庭

成员；

——查阅资料。查阅收养申请人按照《收养能力评估通知书》（见附录B）中提交的各项材料，根

据收养申请人的授权，到相关部门核查收养申请人的财产状况、犯罪记录情况和个人征信记录

情况；

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——实地走访。到收养申请人家庭住所实地查看居住环境，征求收养申请人亲属、朋友、同事、邻

里、居住地社区居民委员会的意见；

——其他。如“心理测试”、“信函检索”、“背景调查”等方式收集收养申请人相关佐证材料，

确保相关信息的真实性、有效性、完整性。

5评估内容

5.1评估内容类别

针对收养家庭主客观情况，将收养能力评估内容分为收养动机、道德品行、受教育程度、健康状况、

经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境、与被收养

人融合情况等。

5.2收养动机

符合以下要求：

a)应遵守收养工作的相关法律规定，保护被收养儿童的权益，提供有利于被收养的未成年人抚养

和健康成长的条件；

b)收养理由正当，心理准备充分，对收养可能存在的不适应情况有足够的认识。明确承诺“不遗

弃、不虐待被收养人”；

c)应配合评估员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访。

5.2道德品行

符合以下要求：

a)无虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、吸毒、滥用药物等行

为，无收养后放弃儿童监护权的情况；

b)遵守公共道德和秩序，尊老爱幼。

5.3受教育程度

受教育程度良好，具备一定的教育能力和基本常识。

5.4健康状况

符合以下要求：

a)身体健康、能够履行监护职责，在体能、智能方面没有抚育和照顾被收养儿童的不利因素；

b)区级以上医疗机构出具的未患有精神疾病、传染病、重度残疾、重大疾病等身体健康检查证明。

5.5经济和住房条件

符合以下要求：

a)有固定职业和稳定收入，人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入水平；

b)在本地定居有一定时间，且拥有自有产权住房；

c)居住房屋建成不超过30年，无明显消防安全隐患。

5.6婚姻家庭关系

符合以下要求：

a)夫妻双方对婚姻的态度及满意程度，是否有家庭责任感；

b)夫妻双方有无婚变史，如有离婚应说明主要原因及现在的婚姻态度；

c)离异次数不超过3次，目前本次婚姻持续时间满3年；

d)《家庭亲密度与适应性量表》（见附录D）测量结果为平衡型或中间型，无极端型情况。

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5.7共同生活家庭成员意见

符合以下要求：

a)家庭成员基本情况，是否与收养申请人同住，家庭成员对待收养子女的态度，主要家庭成员的

身体、心理健康状况；

b)家庭共同生活成员均同意并支持收养子女。

5.8抚育计划

符合以下要求：

a)做好精神和物质准备，做出适宜的抚养教育安排；

b)对出现特殊情况致使收养申请人无法照顾被收养儿童的情形，需做出监护安排。

5.9邻里关系

收养申请人与邻里之间关系良好，相处和睦，不存在矛盾冲突。

5.10社区环境

周边环境配套完善，社区治安良好，具有较成熟的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等。

5.11与被收养人融合情况

符合以下要求：

a)被收养人能够良好的适应收养家庭的生活；

b)融合期家庭功能中的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制等维度评估结

果良好，家庭功能健康。

6评估流程

6.1评估流程示意图

收养能力评估包括收养前开展的书面告知和能力调查评估、收养融合期开展的融合情况评估以及收

养安置后的跟进调查，评估后出具相应评估报告。应按照图1的程序进行。

书面告知

评估准备

实施评估

出具报告

跟进调查

图1收养能力调查评估流程

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6.2书面告知

民政部门收到收养登记申请有关材料后，经初步审查收养申请人、送养人、被收养人符合《中华人

民共和国民法典》、《中国公民收养子女登记办法》要求的，应书面告知收养申请人将对其进行收养能

力评估，及时出具《收养能力评估通知书》（见附录B）。委托第三方机构开展评估的，民政部门应同

时书面告知受委托的第三方机构。

6.3评估准备

6.3.1收养申请人收到《收养能力评估通知书》（见附录B），7日内前往评估机构递交证明材料。应

同时提供以下证明材料：

——居民户口簿、居民身份证（原件）；

——就业情况证明（工作证、劳动合同等）；

——由所在单位或者居民委员会出具的本人婚姻状况和抚养教育被收养人的能力等情况的证明，以

及收养申请人出具的子女情况声明；

——夫妻双方及共同生活家庭成员近三个月内区级以上医疗机构体检报告；

——家庭收入、财产证明、住房证明；

——个人信用信息报告；

——学历证书、学位证书等受教育情况证明；

——由公安机关开具的无犯罪记录证明；

——其他相关材料。

注：收养查找不到生父母的弃婴、儿童的，提交收养申请人经常居住地计划生育部门出具的收养申请人生育情况证

明；其中收养非社会福利机构抚养的查找不到生父母的弃婴、儿童的，收养申请人提交收养人经常居住地计划

生育部门出具的收养人无子女的证明；公安机关出具的捡拾弃婴、儿童报案的证明。

6.3.2民政部门收到收养申请及相关证明材料后，工作人员根据相关政策法规初步确认收养申请人的

收养资格，对不符合收养资格的收养申请人及时说明缘由。

6.3.3收养申请人确认进行收养能力评估后，现场填写《收养申请家庭情况声明》（见附录A）、《收

养能力评估个人授权书》（见附录C）。

6.3.4民政部门安排收养申请人与被收养人进行配对，原则上一个收养申请人配对机会不超过3次。

6.4评估实施

6.4.1能力调查评估

6.4.1.1评估要求

符合以下要求：

a)评估员根据评估需要，可以采取面谈、资料查阅、实地走访、邻里访问、信息核查、信函索证、

心理测试等多种方式进行评估，全面了解收养申请人的情况；

b)与收养申请人确认能力调查评估时间后，评估员应根据收养申请人提供的证明材料，尽快安排

上门家访、走访调查，并根据走访情况及时做好评估记录，形成评估结论；

c)评估机构自收到收养申请人所提交材料之日起30日内完成能力调查评估，如有特殊情况，评

估期限可适当延长，最长不超过60日；

d)《收养能力调查评分表》（应符合附录E的规定）得分≥100分可进入融合期，收养申请人与

被收养人配对成功后，由民政部门与收养申请人签订《收养融合期临时照料协议》（见附录G），

由收养申请人负责临时照料被收养人。

6.4.1.2评估过程

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符合以下要求：

a)能力调查评估主要通过《收养能力调查评分表》（应符合附E的规定）进行评分，辅之以《家

庭亲密度与适应性量表》（见附录D）和《家庭及社区走访调查记录表》（见附录F）；

b)《家庭亲密度与适应性量表》从家庭亲密度和适应性两个维度进行评估。由家庭成员填写，评

估员依据填写情况，参考结果分析表（见附录D.2）对收养申请人家庭的亲密度与适应性情况

进行评估；

c)《收养能力调查评分表》主要包括收养动机、道德品行、受教育程度、健康状况、经济及住房

条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员、抚育计划、邻里关系和社区环境10个方面；

d)评估员上门家访与走访调查时，应根据实际情况如实填写《收养能力调查评分表》(应符合附

录E的规定)和《家庭及社区走访调查记录表》（见附录F），由收养申请人家庭成员填写《家

庭亲密度与适应性量表》（见附录D），从走访申请人家庭的亲戚、好友、邻里三种对象侧面

佐证收养申请人提交资料的真实性。

6.4.2融合情况评估

6.4.2.1评估要求

符合以下要求：

a)收养融合期不应少于30日，不多于60日；

b)收养融合期期间，评估员对收养家庭定期或不定期上门家访不应少于2次，并及时做好记录；

c)融合期情况调查符合《被收养人适应情况评估表》（应符合附录H.1的规定）≥160分，《融

合期家庭功能评估表》（应符合附录H.2的规定）各维度平均得分≤2分，则符合收养资格；

d)评估员应在收养融合期结束后完成融合期情况评估，并将评估结果及时告知收养家庭；

e)收养融合期满，收养申请人与被收养人能够互相融合，具有继续履行收养的意愿，收养申请人

与民政部门签订《收养协议》（应符合附录J的规定），并到收养登记机关办理收养登记；

f)收养申请人与被收养人不能互相融合，若收养融合期满，则由评估小组复核后，可直接解除《收

养融合期临时照料协议》（见附录G）；若收养融合期未满，收养申请人应及时向民政部门提

出终止收养融合期申请并办理相关程序。

6.4.2.2评估过程

符合以下要求：

a)收养融合期评估内容依据《收养融合期评估表》（应符合附录H的规定）进行，其中包括《被

收养人适应情况评估表》（应符合附录H.1的规定）和《融合期家庭功能评估表》（应符合附

录H.2的规定）；

b)《被收养人适应情况评估表》（应符合附录H.1的规定）内容包括儿童生长发育状况、生活方

面、人际关系、认知能力、行为习惯、学习态度等。分值越高表示被收养人进入收养家庭后成

长变化越明显，被收养人越适应该家庭生活，反之，越不适应家庭生活；

c)《融合期家庭功能评估表》（应符合附录H.2的规定）根据《家庭功能评定（FAD）》量表制

作，评估员依据使用方法及注意事项，对收养家庭功能的问题解决、沟通、角色、情感反应、

情感介入、行为控制、总的功能进行评价。每一维度平均分值越低说明该家庭功能越健康，由

收养家庭内12周岁以上成员分别填写，作为融合期家庭功能情况的评估参考。

6.5出具报告

6.5.1收养能力评估小组和受委托的第三方机构应根据评估情况制作书面收养能力评估报告。收养能

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力评估报告包括正文和附件两部分：正文部分包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等；

附件部分包括记载评估过程的文字、语音、照片、影像等资料。

6.5.2委托第三方机构评估的，收养能力评估报告应由参与评估人员签名，交评估机构负责人签字批

准，并加盖机构公章。民政部门自行组织评估的，收养能力评估报告应由收养能力评估小组成员共同签

名。

6.5.3收养能力评估报告应在收养申请人确认同意进行收养能力评估之日起60日内作出。收养能力评

估期间不计入收养登记办理期限。

6.5.4收养能力评估报告应作为民政部门办理收养登记的参考依据。

6.5.5收养申请人或送养人对收养能力评估的结论有异议，且有新的证据或证明材料，足以推翻原评

估结论的，在收到评估结果之日起5个工作日内可以提出复查申请。

6.5.6复核应自收养申请人或送养人现场提交复核申请之日起5个工作日内完成，并将复核结果通知

当事人。

6.6跟进调查

6.6.1收养跟进调查期为3年。原则上第一年每半年跟进1次，后两年每年跟进1次。跟进调查由评估员

开展，经收养人同意，送养人可以参加。

6.6.2评估员每次开展收养跟进工作时应提前与收养人协商时间。

6.6.3收养跟进调查时填写《收养跟进调查报告》（应符合附录K的规定），应在跟进工作后7日内完

成，结束后5个工作日内将回访情况录入信息系统，形成收养后回访报告书。

6.6.4收养跟进主要调查收养家庭融合适应情况、被收养人生理心理健康状况、智力发育情况、受教

育情况等内容。

6.6.5如遇收养家庭发生重大变故或者其他特殊情况的，无法继续维持收养关系时，应及时向民政部

门提交解除申请并办理解除收养关系。

6.6.6评估员在收养跟进调查时，如果发现收养人不履行法定抚养义务，有虐待、遗弃等侵害未成年

养子女合法权益行为或收养家庭出现重大变故，不具备抚养教育被收养人能力的，应及时通知送养人和

收养登记机关，促其依法履行职责、维护被收养人合法权益。

6.6.7送养人要求进行收养后回访的，可以与收养人协商，收养人同意的，应签署《收养后回访协议书》

（见附录L）。

7评估档案

7.1能力调查评估、融合情况评估、跟进调查的相关资料应纳入收养儿童档案进行管理，需保管档案

包括但不限于：

——《收养申请家庭情况声明》（见附录A）；

——《收养能力评估通知书》（见附录B）；

——《收养能力评估个人授权书》（见附录C）；

——《收养能力调查评分表》（应符合附录E的规定）；

——《家庭及社区走访调查记录表》（见附录F）；

——《收养融合期临时照料协议》（见附录G）；

——《收养融合期评估表》（应符合附录H的规定）；

——《收养能力评估报告》（应符合附录I的规定）；

——《收养协议》（见附录J）；

——《收养跟进调查报告》（应符合附录K的规定）；

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——《收养后回访协议书》（见附录L）；

——其他证明材料复印件。

7.2评估资料由民政部门统一管理，评估资料保存期限为长期。

8监督管理

8.1收养登记机关应对收养评估机构进行业务指导、管理和监督，建立监督和考核约束机制，对评估

工作情况进行不定期抽查。评估机构和评估员应接受收养登记机关、收养申请人、送养人及社会监督。

收养能力评估期间，评估员发现收养申请人及其共同生活家庭成员存在以下情形时，应立即向民政部门

报告：

a)弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的；

b)参加非法组织、邪教组织的；

c)买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康行为的；

d)有持续性、经常性的家庭暴力的；

e)有故意犯罪行为，判处或者有可能判处有期徒刑以上刑罚的；

f)患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病的；

g)存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的；

h)故意或者过失导致正与其进行融合的未成年人受到侵害或者面临其他危险情形的；

i)有其他不利于未成年人身心健康行为的。

8.2第三方评估机构开展收养能力评估不得收取任何费用。应及时对收养能力评估所提供的数据进行

分析，提出持续改进的方案，对收养能力评估质量的持续改进予以保障和监督管理。

8.3第三方评估机构严格审核评估员资质，受委托的机构和个人应经过市收养登记主管部门组织的相

关收养法律、法规和评估业务培训，并经过考核合格后，由民政部门颁发证书。

8.4收养申请人对评估机构和评估员在收养过程中的违法、违规行为，可向收养登记机关或其他有关

部门检举、投诉。

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附录A

（资料性）

收养申请家庭情况声明

收养申请家庭情况声明见图A.1。

收养申请家庭情况声明

本人,男，身份证号码：，户籍

地，本人，女，身份证号码：，户

籍地，本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为

万元/年；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为

。本人及共同生活家庭成

员均不存在以下七种情形：

（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；

（二）参加非法组织、邪教组织；

（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的行为；

（四）有持续性、经常性的家庭暴力；

（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚的；

（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；

（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。

以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查

核实上述情况。

收养申请人签名（男）：

收养申请人签名（女）：

年月日

图A.1收养家庭情况声明

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附录B

（资料性）

收养能力评估通知书

收养能力评估通知书见图B.1。

收养能力评估通知书

收养申请人：身份证号：

收养申请人：身份证号：

为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法

典》和民政部《收养能力评估办法》等关于收养能力评估的相关要求，中国内地公民在深圳市行政

区域内收养子女，应当进行收养能力评估。收养申请人应当自收到《收养能力评估通知书》之日起

7日内，携带相关证明材料到（评估方地址），

确认同意进行收养能力评估，并现场填报签署《收养申请家庭情况声明》《收养能力评估个人授权书》

等。逾期未确认的，视为自动放弃评估。收养申请人需提供查验的材料有：

（一）居民户口簿、居民身份证（原件）；

（二）就业情况证明（工作证、劳动合同等）；

（三）由所在单位或者居民委员会出具的本人婚姻状况和抚养教育被收养人的能力等情况的证

明，以及收养人出具的子女情况声明；

（四）夫妻双方及共同生活家庭成员近三个月内区级以上医疗机构体检报告；

（五）家庭收入、财产证明、住房证明；

（六）个人信用信息报告；

（七）学历证书、学位证书等受教育情况证明；

（八）由公安机关开具的无犯罪记录证明；

（九）其它相关材料。

（收养登记机关盖章）

年月日

注：本通知书一式三份，收养申请人一份，评估方一份，收养登记机关存档一份。

图B.1收养能力评估通知书

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附录C

（资料性）

收养能力评估个人授权书

收养能力评估个人授权书见图C.1。

收养能力评估个人授权书

为配合开展收养能力评估，本人，男，身份证号码：；

本人，女，身份证号码：,特授权（评估

方：）评估人员，身份证号码：;

评估人员，身份证号码：，代表本人就如下情况进行核实查

阅：

1.婚姻状况；

2.生育状况；

3.受教育情况；

4.工作单位及任职情况；

5.健康状况；

6.住房、收入和家庭资产及负债情况；

7.有无违法犯罪记录情况；

8.个人信用状况。

本授权于年月日签字生效。

特此声明。

授权人（签名）：被授权人签字（签名）：

被授权单位（盖章）：

图C.1收养能力评估个人授权书

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附录D

（资料性）

家庭亲密度与适应性量表

D.1家庭亲密度与适应性量表

家庭亲密度与适应性量表见表D.1。

表D.1家庭亲密度与适应性量表

指导语：这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。该问卷所指家庭是指与您共同食宿的小家庭。

请您按照家庭实际情况来填写，回答时在右侧五个不同的答案中选择一个您认为适当的答案，并在所选

答案上打“√”。

答案得分为1-5分：不是=1，偶尔=2，有时=3，经常=4，总是=5您家庭目前的实际情况是：

1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。不是偶尔有时经常总是

2.在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。不是偶尔有时经常总是

3.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商

不是偶尔有时经常总是

讨。

4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。不是偶尔有时经常总是

5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。不是偶尔有时经常总是

6.晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。不是偶尔有时经常总是

7.在家里，有事大家一起做。不是偶尔有时经常总是

8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。不是偶尔有时经常总是

9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。不是偶尔有时经常总是

10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。不是偶尔有时经常总是

11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。不是偶尔有时经常总是

12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的

不是偶尔有时经常总是

改变。

13.家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。不是偶尔有时经常总是

14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。不是偶尔有时经常总是

15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。不是偶尔有时经常总是

16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。不是偶尔有时经常总是

17.家庭成员之间的关系时非常密切的。不是偶尔有时经常总是

18.我们家的家教是合理的。不是偶尔有时经常总是

19.在家中，每个成员习惯单独活动。不是偶尔有时经常总是

20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。不是偶尔有时经常总是

21.家庭成员都能按照家庭所作的决定去做事。不是偶尔有时经常总是

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表D.1家庭亲密度与适应性量表（续）

22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。不是偶尔有时经常总是

23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。不是偶尔有时经常总是

24.尽管家里有人有改变的想法，家里的生活规律和家规还是难以改变。不是偶尔有时经常总是

25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。不是偶尔有时经常总是

26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。不是偶尔有时经常总是

27.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。不是偶尔有时经常总是

28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。不是偶尔有时经常总是

29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意全家一起做。不是偶尔有时经常总是

30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。不是偶尔有时经常总是

注：本量表为家庭亲密度与适应性量表（FACESII-CV），共有30个项目，大约需25分钟完成。

D.2家庭亲密度与适应性量表结果分析表

家庭亲密度与适应性量表结果分析表见表D.2

表D.2家庭亲密度与适应性量表结果分析表

亲密度

I松散自由亲密缠结

C（I＜55）（55≤I＜63.9）（63.9≤I＜71.9）（I≥71.9）

无规律

极端型中间型中间型极端型

（C≥57.1）

适

灵活

应中间型平衡型平衡型中间型

（50.9≤C＜57.1）

性

有规律

中间型平衡型平衡型中间型

（44≤C＜50.9）

僵硬

极端型中间型中间型极端型

(C＜44)

使用方法及注意事项：

根据得分结果划分为16种家庭类型，分为4种平衡型、4种极端型和8个中间型，亲密度与适应性分

数计算方法如下：

——亲密度分数（I）=36分+第1、5、7、11、13、15、17、21、23、25、27、30题得分，再减去第

3、9、19、29题得分。

——适应性分数（C）=12分+第2、4、6、8、10、12、14、18、20、22、26题得分，再减去第24、

28题得分。

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附录E

（规范性）

收养能力调查评分表

收养能力调查评分表应符合表E.1的规定。

表E.1收养能力调查评分表

收养申请人姓名：性别：身份证号码：

收养申请人姓名：性别：身份证号码：

评估项目评估内容评估指标分值得分

收养申请人能够遵守民法典的相关规定，认识到收养应以保护被收

养人的利益为最佳原则，认识到收养应当有利于被收养人的抚养和2

健康

对收养的认识

对收养后产生的权利义务充分掌握,对今后可能出现的情况有充分

2

心理准备

收养动机

收养申请人均能充分了解收养相关的国家、地方政策1

(16分)

愿意积极配合收养能力评估流程2

评估配合程度

愿意积极配合民政部门收养后继续跟进2

出于爱心，喜欢小孩，想要为小孩创造更好的环境5

收养原因

希望通过收养使自己的家庭更完整3

收养承诺能够承诺不遗弃、不虐待被收养人，将其健康抚养长大2

道德品行遵纪守法收养申请人均无违法犯罪记录3

（5分）公序良俗遵守公共道德和秩序，尊老爱幼2

30-50周岁5

年龄50-60周岁3

年龄及受教60周岁及以上-10

育程度夫妻双方均为大学本科及以上学历5

（10分）夫妻一方为大专及以上学历3

学历水平

夫妻双方均为高中或中专学历1

夫妻双方均为初中及以下学历-10

夫妻双方均身心健康，无重大疾病，生活完全自理，无精神健康问

5

题

夫妻双方

健康状况夫妻一方身心健康，另一方患有慢性病，但生活能够自理3

（10分）夫妻双方均患有慢性病（非重大疾病）但生活能够自理1

共同生活家庭成共同生活家庭成员均身心健康，生活完全自理5

员健康状况共同生活家庭成员有一人患有慢性病，但生活能够自理3

经济及住房人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入3倍以上5

条件经济收入人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入2倍以上3

（40分）人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入1倍以上1

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表E.1收养能力调查评分表（续）

评估项目评估内容评估指标分值得分

家庭收支平衡，无负债5

负债情况

家庭收支平衡，负债率低于50%，具备负债偿还能力3

夫妻双方均正常参加社会保险3

社会保障

夫妻双方仅一方正常参加社会保险2

在本地定居时间超过5年5

定居时间在本地定居时间为3~5年3

在本地定居时间为1~3年1

自有产权住房，人均居住面积高于30平方米5

人均住宅面积自有产权住房，人均居住面积为15平方米~30平方米3

自有产权住房，人均住宅面积低于15平方米1

夫妻双方均有固定职业和稳定收入（包括退休）5

经济及住房

职业情况一方有固定职业和稳定收入，另一方无固定职业但有稳定经济来源3

条件

双方均无固定职业但有稳定经济来源1

（40分）

夫妻双方均为深圳市户籍3

户籍情况

夫妻一方为深圳市户籍2

为被收养人安排独立的房间2

住房安排

被收养人房间内配备了衣柜、书桌，有正常房间门1

卫生环境家庭内部卫生状况良好，无垃圾堆积、脏乱差等情况1

居住房屋内电线状况良好，无明显电线磨损、老化、缠绕，乱搭电

电器安全1

线情况

房屋老化程度居住房屋建成不超过30年1

房屋内无明显消防安全隐患1

消防安全房屋周边消防通道无堵塞1

家庭成员均了解火警电话，具有防火意识1

夫妻关系和谐稳定，极少发生争吵，无家庭暴力现象5

夫妻双方关系

夫妻双方偶尔争吵，争吵后能够修复关系3

初婚家庭持续时间满10年5

初婚家庭初婚家庭持续时间满5~10年3

家

婚姻家庭初婚家庭持续时间未满5年1

庭

关系离异不超过3次，再婚家庭本次婚姻持续时间满10年5

类

（15分）再婚家庭离异不超过3次，再婚家庭本次婚姻持续时间满5-10年3

型

离异不超过3次，再婚家庭本次婚姻持续时间满3-5年1

单亲家庭单亲家庭（一次离异或丧偶）、未婚1

家庭亲密度与适

家庭亲密度与适应性测量结果为平衡型或中间型，无极端型情况10

应性测量

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