医院质量管理制度

医院质量管理制度

目录

医院质量改进与安全管理控制程序.........................................2

质量管理三级组织....................................................5

医院组织结构图......................................................6

2021年医院质量改进与安全管理要点.......................................7

医院风险管理控制程序..................................................13

医院统计报告分析、评价与管理...........................................17

统计上报与院内报表分类............................................19

医疗日报标准化操作流程.............................................20

医疗信息月报标准化操作流程.........................................20

医院网络直报数据上报流程..........................................21

全国细菌耐药监测数据上报流程.......................................22

抗菌药物临床应用监测数据上报流程...................................22

心血管疾病介入诊疗数据上报流程.....................................24

医院统计信息需求管理规定...........................................25

流程设计与改进管理....................................................28

病种质量管理制度......................................................29

临床路径管理实施办法..................................................30

医院绩效管理评价制度..................................................32

不良事件管理与控制程序................................................39

记录控制程序..........................................................44

内部审核控制程序......................................................46

“时钟”校准管理制度.................................................48

医院有害物资管理与控制程序............................................50

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文件类别：质量管理文件文件编号：XXXX-ZD-001-03

文件名称：医院质量改进与安全管理方案审核人：董X

批准人：刘XX生效日期：2021年12月

医院质量改进与安全管理控制程序

1.目的

完善医院质量管理体系，确保医疗安全，持续改进医疗服务质量，预防和降低医

疗风险。

2.范围

本程序适用于医院、职能科室、临床医技科室三级质量管理体系的任何部门和环

F。

3.职责

3.1.院长是医院质量管理的第一责任人

3.2.实行三级质量管理构架

3.2.1.医院质量与安全管理委员会是医院质量管理的最高权力机构决定医院质量

与安全改进的方针、政策、方法，制定医院质量改进、患者安全年

度计划和长远规划，确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行。为质

量改进与患者安全配置相适应的资源。

3.2.2.职能科室是质量管理的具体实施与管理者按照科室职能分工和医院年度质

量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和

安全管理重点；并实施质量和安全管理监控与推进。

3.2.3.科室质量管理小组负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改

进

各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和技术骨干组成。根据医

院质量与安全管理项目，本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安

全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理指标，重点问题改进方法并组织实施。

组织科室质量与安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。

3.3.医院质量管理控制中心作为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工

作。

3.3.1,根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计

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戈I」，经委员会讨论通过，报院长批准后组织实施。

3.3.2.收集、分析、汇总、总结质量与安全管理项目及改进情况。

3.3.3.汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过医院质量管理会、医院管理网站

向全院通报，并监督改进情况。

4.工作程序

4.1.管理依据

4.1.1.国际医院评审标准

4.1.2.国家卫计委医院评审标准与细则

4.1.3.国家、天津市卫生行政机构质量管理要求

4.1.4.医院上一年度质量考评情况

4.1.5.医院本年度重点工作

4.2.控制项目及责任分工

4.2.L管理质量全员

监控到位：

职能科室对本部门相关管理工作每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效

果有落实；质控中心负责。

全院科主任护士长对科室工作有考核、讲评制度并落实，医教部、护理部负责。

4.2.2.医疗工作量完成情况

包括门急诊量，病种出院人数，平均住院日，外科手术与内科介入诊断与治疗量，

医技科室工作量完成情况等，质控中心负责。

4.2.3.常规控制项目以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感

染、后勤管理、

设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检

查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。4.2.4.

年度重点监控项目

根据医院年度工作重点和上年度质量检查情况，针对国际患者安全目标和其他易

出现问题、工作量大、风险高的环节目标实施监控。根据重点项目改进情况每年调整

质量监控重点，确定全院、科室监控重点，监控频率，监控负责人，监控负责人组织

成立项目监控小组，定期对监控资料进行统计、分析汇总，随时反馈质量问题，督促

改进。

对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质控中心，

质控中心汇总监控小组分析情况，报主管院领导。协调召开医院质量与安全管理委员

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会会议，定期研究质量问题，提出整改建议，实施整改。

4.2.5.科室质量管理指标

各临床、医技科室每年按照医院、科室监控重点，结合科室管理重点及质量问题

确立科室质量指标及目标，成立科室指标项目管理小组，定期监控、收集质量指标数

据，并对监控资料进行统计、分析汇总，确定指标完成情况及质量问题，提出改进建

议并督促改进。

1.3.控制方法

4.3.1.质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全面考虑，全员参与。

4.3.2.按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点

和环节。

4.3.3.定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择

国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法

（failuremodeandeffectanalysis,FMEA）进行风险评估，针对测得的风险

指数（即N）采取预防措施，降低风险。

4.3.4.采用根本原因分析法（RCA）分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室

QC小组，针对不良事件，运用质量管理工具，采取PDCA方法持续改进医院

服务质量。

4.3.5.采取统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据，与国家标准、医

院目标、医院之间、同期进行对比分析。

4.3.6.确保质量管理指标统计数据正确无误，当工作流程、数据源、数据对象、改

进措施变更及发现数据出现无法解释的原因时，要对数据的准确性进行验证。

4.3.7.强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识

培训，树立全员质量与安全意识，积极参与质量管理活动。

4.3.8.追踪改进情况，通过医院质量管理会，医院内部网站等方式通报质量监督问

题与改进要求，实现持续质量改进。

5.相关文件

5.1.年度医院质量改进与安全管理要点

6.相关记录

6.1.医院质量管理简报

6.2.医院重点监控项目汇总

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质量管理三级组织

医颛量与安全管理委员会

各职能部门

麟催腿藏科室时

控制小组控制小组控制小组

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医院组织结构图

健

长

院长

副

院

长

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文件类别：质量管理文件文件编号：XXXX-GC-004-03

文件名称：2021年医院质量改进与安全管理要点审核人：董X

批准人：刘XX生效日期：2021年12月

2021年医院质量改进与安全管理要点

依据《医院质量改进与安全管理控制程序》，国家卫计委《三级医院评审标准》，

国际联合委员会《医院评审标准》（第五版），以及医院患者医疗护理服务需求，对风

险高、工作量大、易出现问题的环节实施管理和监控。

1.管理方法

L1.全员培训，树立质量意识，参与质量管理质量管理培训重点：按照国家卫计委

《三级医院评审标准》和国际联合委员会GC1

兵院评审标准》，结合医院《知道做到手册》实施医疗安全、风险管理、医院安全目

标、感染管理等重点培训，结合医院阶段工作重点，进行相关质量与安全教育。

1.2.确立控制重点

根据医院年度重点工作，确定日常控制项目、年度重点监控项目、病种管理与风

险控制重点。

L3.做好监控情况汇总分析，确定改进重点与责任人，追踪改进情况，保证改进效

果。

1.4.加强同级别医院沟通与对比，以标杆医院为目标，采取科学有效的方法，不断

改进医院质量，完善医院质量与安全体系。

2.日常控制项目

医院质控中心每年根据上级医疗机构管理要求、医院质量管理重点、历史及现阶

段质量问题，明确医院年度控制重点及方法。

各职能科室每年确定科室二级质量控制重点，并依据医院及本部门度质量控制计

划，每月定期与不定期对临床、医技等科室进行质量与安全监督评价，并随时将考评

情况反馈相关科室科室，同时督促整改落实情况。

质控中心每月上旬收集汇总上个月职能科室质量考评情况，在医院中层质量会通

报全院，重点问题纳入医院绩效管理。

2.1.管理质量

全员监控到位：职能科室对本部门相关管理工作每月有监控，问题有反馈，持续

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改进有追踪，效果有落实，质控中心负责。全院科主任、各病区护士长对科室工作有考

核、讲评制度并落实，医教部、护理

部负责。

2.2.医疗工作量完成情况包括门急诊量、出院人数、平均住院日、外科手术量、介入诊

断与治疗量、各医

技科室工作量等完成情况，质控中心负责。

2.3.职能科室分工负贡质量控制项目

医疗管理：所有涉及医疗工作质量的内容，包括：病案管理，药品管理，输血管

理，医疗纠纷、差错、事故和潜在影响医疗安全的因素管理，医疗规章制度落实，医

保管理，临床路径管理等，医教部负责。

护理管理：所有涉及护理工作质量的内容包括：基础护理管理、护理文件管理、

介入手术管理、危重护理管理、消毒隔离管理、护理仪表行为管理、中心供应室管理

等,护理部负责。

感染控制：所有涉及院内感染质量的内容，见《医院感染质控考核标准》，医院

感染科负责。

信息管理：信息设备与系统的使用情况等，信息部负责。财务管

理：收费合理性、三单符合性等，财务部负责。后勤管理：后勤

设备设施、物资、行政安全管理等，后勤部负责。设备管理：医

疗设备维护及使用管理，设备科负责。人力资源管理：医务人员

着装、仪表等，人力资源部负责。

3.重点监控项目

3.1.内容、监控频率及责任人

3.1.1.院级指标

监测

频

监控领域编号监测项目率项目负责人

病案质量1甲级病案率每月

2平均住院日每月

门诊量、出院人次、外科手术、介

3每月

入诊疗

医疗质量

4病种平均住院日、费用季度

5死亡率每月

6临床路径入组率每月

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7护理质量综合考评每月

护理质量

8跌倒每月

危急值管理9危急值报告合格率每月

10手卫生依从率季度

院感管理11住院患者抗菌药物预防应用合格率每月

12住院患者抗菌药物治疗应用合格率每月

每月

风险管理13不良事件上报

季度

14住院患者满意度每月

满意度

15员工满意度年度

3.1.2.科级指标

监测

目标科室编号监测项目项目负责人

频率

1甲级病案率每月

2平均住院E每月

3出院人次，手术、介入诊疗量每月

4病种平均住院日、费用季度

5死亡率每月

6临床路径入组率每月

7危急值报告合格率每月

8手卫生依从率季度

临床科室9住院患者抗菌药物预防应用合格率每月

10住院患者抗菌药物治疗应用合格率每月

11陪护率每月

每月

12不良事件上报

季度

13患者满意度每月

14员工满意度年度

15核心期刊论文数年度

1报告单合格率每月

2各科室工作量每月

每月

3不良事件上报

医技科室

季度

4临床科室满意度年度

5员工满意度年度

6科室工作量论文数年度

1基础管理每月

护理2消毒隔离每月

3物品药品管理每月

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4护士行为语言规范每月

5重症护理每月

6科室管理每月

7护理文件书写每月

8床位周转次数每月

9占床天数每月

10跌倒每月

11患者满意度每月

12员工满意度年度

3.2.重点监控项目监控流程及方法

3.2.1.医院医教部、护理部、质控中心、感染科、药剂科等主要部门每年度负责收

集临床与管理领域高风险、易出现问题的主要内容，讨论确定医院年度重点

监控项目，并分解确定临床科室、医技科室、护理病区重点监控项目，明确

各监控项目监测频率、项目负责人，报主管领导审批，医院质量与安全管理

委员会批准。

3.2.2.各项目组负责人成立项目管理组，负责本组重点监控项目的监督与管理；并

按计划要求的频度进行数据采集，采集的方法要与监控项目的工作流程相适

应，数据采集最能够满足管理需求，针对采集结果进行统计、分析，并按监

控频率把相关数据反馈科室，指导科室监控项目中出现问题的原因分析，持

续改进。

3.2.3.数据采集后按监控频率报质控中心，由统计师整理和进一步分析数据，需要

时采用统计学工具进行数据处理，并将处理后的数据分类下发相关科室，同

时上传医院管理网站，保证数据全院范围内有效沟通。

3.2.4.各监控部门要保证监控数据准确无误，当工作流程、数据源、数据对象、改进措

施变更及发现数据出现无法解释的原因时，要对数据的准确性进行验证；验证要

采用统计学抽样方法，保证验证效果准确。

3.2.5.领导及相关管理部门根据数据分析结果，确定临床和管理系统流程，制定质

量改进方案，并实施改进，定期总结改进情况，不断提高医疗护理质量。

3.3.统计指标体系管理根据医院工作需求，确定统计指标体系，确定上报归口管理部门,

数据监督、分

析与评价部门，确保数据的准确、及时、完整。具体见《医院统计分析报告、评价与管理

制心o

4.病种质量控制

4.1.医教部负责病种质量控制的策划、管理与监督。

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4.2.医院建立病种质量管理专家组，科室成立病种质量控制小组。

4.3.病种质量控制标准以国家卫计委部发布的《单病种质量控制标准》、《三级医院

评审标准》和JCI相关病种控制要求，临床路径管理有关规定为依据。

4.4.医教部按照病种质量控制指标监督科室单病种质量控制情况，负责病种质量控

制数据收集、定期讲评与持续改进。

5.医疗风险控制与管理建立《医院风险管理控制程序》，明确风险管理的目的，风

险的识别与分类。风险优先原则：医院的不良事件要采取严重程度评估分级法则

(SAC),患者间接

诊疗风险采取脆弱性分析法(HVA)评估风险优先管理等级。针对不同风险，明确风

险报告流程、管理目标、人员职责、数据分析与风险控制

方法。

医院每年确定一项以上持续性风险管理项目，通过风险管理降低危及患者、家属

和员工安全的非预期不安全事伫及其他风险的发生。

采用失效模式和效应分析(FMEA)工具，对关键的高风险流程进行前瞻性的后果分

析，也可以运用相似工具来识别和降低风险。

质量改进项目监管流程

各科室诊疗中院长下达质量职能科室计划院内不良警示

发现的缺欠监管项目侦鬓监控项目事件询立项目

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6.相关文件

《医院质量改进与安全管理控制程序》

《医院统计分析报告、评价与管理制度》

《医院风险管理控制程序》

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文件类别：质量管理文件文件编号：XXXX-ZD-010-03

文件名称：医院风险管理控制程序审核人：董X

批准人：刘XX生效日期：2021年12月

医院风险管理控制程序

医院的所有诊疗服务过程与环境，都存在风险；医院致力于提供最高质量的诊疗

服务。

1.目的

通过风险评估对医院存在的风险进行识别、确认和分析，评估各种风险发生的可

能性和风险级别，回顾和监控所有风险管理的过程，以确定和实施风险控制来降低风

险。

2.风险识别

风险识别是风险评估的第一步。医院的风险，是指能够引起或产生对患者、患者

家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然的事件。医院的风险分

为两大类：

2.1.患者直接诊疗风险包括医院的不良事件（警讯事件、差错、临界差错）和医疗

投诉与纠纷。不良事件主要包括：警讯事件、医疗不良事件、护理不良事件、

药物不良事件、

感染不良事件、输血不良事件、行政管理不良事件等13类。具体见《不良事件管理

及控制程序》

2.2.患者间接诊疗风险从四大类风险考虑，既自然灾害风险、人员灾害风险、技术

灾害风险和有害物资

灾害风险。

主要包括：保安保卫、消防安全、有害物资管理、自然灾害与医疗突发公共卫生

事件应急管理、生命支持及其他医疗设备监控与管理、公共设施管理等。

3.风险优先原则

根据医院年度质量管理工作重点和风险评估、分析结果，对国际患者安全目标及

容易出现问题、工作量大、风险高的环节实施风险管理与控制。

3.1.建立风险评估量表，对风险进行评估分级（见下表）。如根据风险发生的后果按

无关重要、较小、中等、较大及空难性顺序来定性量度

（按1至5级）；根据风险发生的可能性按几乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕

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见的顺序来定性量化（按5至1级）。分别将横向和纵向等级相乘，乘积表示风险的

大小。

风险评估分级量表

风险可能性无关紧要1较小2中等3较大4空难5

几乎肯定5510152025

很可能448121620

可能33691215

不太可能2246810

罕见112345

3.2.医院的不良事件采取严重程度评估分级法则（SAC）,患者间接诊疗风险采取脆

弱性分析法（HVA）评估出风险优先管理等级。

4.风险报告

医院建立了《不良事件管理与控制程序》，确定了不良事件分类、上报流程、管

理部门，明确了调查分析、实施改进的管理要求。

建立和完善了《医疗投诉管理规定》，通过门诊、住院宣教，各类宣传手册，媒

体等方式公示投诉电话。医教部设立医疗安全管理办公室，统一承担医院投诉管理工

作，并明确“首诉负责制”要求。

医院制定了医疗、后勤、设备、信息等系列应急预案，对安全保卫、消防安全、

有害物资、医疗设备、公用设施、紧急医疗事件等明确了应急报告与管理流程。

5.风险管理

5.1.风险管理目标风险管理项目是质量保证项目的重要组成部分，要明确风险关注

点，以提高诊疗

质量，把医疗事故的风险降到最小化，并使成本可靠可控，达到保护医院、患者经济

收益的目的。在参与风险管理的过程中提高员工的风险管理意识与行为，使医院的制

度、功能、诊疗项目等在风险管理过程中相互融合，通过风险控制实现质量和安全管

理的规范和有效。

5.2.风险管理人员职责医院明确了各类人员

在风险管理中的职责。

5.2.1.不良事件管理职责分工：医院明确了不良事件免责报告与奖励机制；发生不良

事件与应急事件的部门明确

负责收集、上报风险控制项目的数据。不良事件的管理部门按职责分工负责不良事件

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的监督与管理。5.2.2.医疗投诉

与纠纷责任分工：

医院实行“首诉负责制”，各部门负责本部门投诉的接待和受理，并记录投诉内

容、处理结果；医教部是医院级投诉受理部门，统一受理医院层面的投诉；针对投诉

内容，分别转交投诉责任部门；医院办公室是医院投诉的统一管理部门，组织、协调、

指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或

建议。

5.2.3.医院突发事件责任分工：医院建立了医疗、后勤、信息、设备、感染、药品管

理等应急管理预案，按照应

急预案责任分工负责突发事件的管理(具体见《应急预案》)。

5.2.4.医院质量与安全管理委员会责任：

负责相关风险管理活动的组织与协调，严重不良事件原因分析与持续质量改进的

监督与管理，负责重大突发事彳匕的组织与协调。

5.3.数据分析

任何失误都可能会导致警讯事件的发生。失效模式和效应分析(FMEA)是一种工

具，可以对关键的高风险流程进行前瞻性的后果分析。可以运用相似的工具来识别和

降低风险。

按照管理部门责任收集并分析证据，根据风险分析结果，重新设计流程，实施持

续质量改进降低流程中的风险。

5.4.风险控制

医院每年要确定一项以上持续性风险管理项目，通过风险管理降低危及患者和员

工安全的非预期不安全事件和其他安全风险的发生。

医院至少每年对风险控制项目执行与监督情况进行年度性回顾，并写出年度回顾

报告，以保证其有效性及可持续性，通过风险控制，减少其发生的可能性，降低发生

后果的严重性。

6.关键问题与持续改进

6.1.修订完善规章制度通过充风险管理实际效果进行评估，对达到控制效果、减少

或降低风险后果的办

法、措施予以保留；对未达到控制效果的方案，总结产生问题所在及形成原因，每年

修订完善相关管理规定。

对经过实际运行，较为成熟的管理方案、工作措施纳入医院管理标准的工作手册，

规范为管理办法、工作指南，使风险处理纳入规范化、标准化处置程序。

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6.2.加强工作协调，建立工作机制各部门、科室要牢固树立风险防范的工作观念，

相互配合、相互协调，建立整体

分析、评估、处置、改进的风险管理工作格局。

6.3.建立风险信息预警，苗头问题及早发现

定期收集整理风险信息资料，实行信息预警工作制度化，定期排查风险，建立工

作台账、目录。定期排查突出性矛盾和普遍性问题，切实做到随时掌握情况、随时报

送信息、随时解决问题。

7.相关文件

《不良事件管理与控制程序》

《医疗投诉管理规定》

《应急预案》

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文件类别：质量管理文件文件编号：XXXX-ZD-003-03

文件名称：医院统计报告分析、评价与管理审核人：董X

批准人：刘XX生效日期：2021年12月

医院统计报告分析、评价与管理

统计报告分析与评价是统计工作的最终目的，通过统计汇总、分析、监督与评价，

为医院管理层科学决策和管理提供科学信息。

1.统计报告的种类与时限

•统计日报：每日10：00前

•统计周报：每周一

•统计月报、季报：每月10日前

•统计半年报：1月10日、7月10日前

•卫生局季报、年报：卫生局通知规定时间

•卫生部网络直报：卫生部通知规定时间

•统计提要：每年3月底前

•单病种报表：每年3月底前

•特殊报表：医保费用、扶贫项目费用分析等：随时分析报告

•根据医院运营情况需随时进行统计的其它数据

2.报告统计流程

2.1一般报表流程（日报、周报、月报、年报）

•科室统计负责人负责本科室工作量的登记、核对、汇总，确保数据完整、准

确无误，并按规定时间上报统计室。

•质控中心统计主管负责数据的收集、核对、录入及整理，进一步进行分析汇

总，形成日报、周报、月报等各种报表。

•报表在规定时限内完成后，经本科室主任审核后（月报、年报）上报相关主

管院长及主任，院办定期对纸制报表收集汇总，归档保管。

2.2特殊报表流程（卫生局季报年报、单病种报表、明天计划费用分析、提要）

•卫生局季报、年报：质控中心统计主管在确保月报数据准确的前提下，利用

卫生局统计管理软件生成季报、年报，部门主任审核、院长审批后按时限要

求上报卫生局统计室。

•卫生部网络直报：质控中心统计主管按网络直报数据要求收集相关医疗服务、

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人力、设备、财务的月、季度、年度数据，部门主任审核后，按时限要求经

卫生部网络直报平台上报。

•单病种报表、扶贫项目数据分析：按医院领导和各部门信息需求，质控中心

统计主管每月通过HIS信息系统提取出院患者基本信息、诊断信息及费用信

息，对基础数据核对、汇总及统计分析，最终形成扶贫项目数据统计分析报

表，病种年度统计报表，审核后上报主管院长及相关主任。

•提要：每年年初对上年度的数据进行收集、汇总、统计分析，各相关部门负

责医疗数质量、人力、财务、设备、科研继教等数据的收集，2月初上报质控

中心统计主管进行医院综合数据汇总分析，形成医院年度发展情况综合报表。

3.统计报告重点内容阶段性统计分析报告：如月、季报，主要以简报形式简明扼要

总结报告期内的医

疗工作效率、医疗工作质量、医院管理质量等指标，与目标值、同期数据对比，重点

分析数据差异的原因。

综合性分析报告：如年报、统计提要，以综述形式全面总结报告期内卫生医疗工

作情况，重点分析医疗工作数量、质量指标，住院医疗费用指标、门诊医疗费用指标，

住院患者主要疾病谱等信息变化趋势、增减幅度及领导关注的诃题。

特殊项目统计分析：如医疗保险、扶贫项目等，重点对服务人群数量、医疗费用

构成比、病种医疗费用、病种平均住院日和人均医疗费用影响因素等进行分析与同比

环比。

4.分析评价方法对统计数据必须进行仝面、深入、持续、客观的分析，以观察事物的

动态及变化，

寻找影响指标变动的因素。

•比较分析横向比较：分析事物的内在联系和事物的内部构成。前者把相互

联系的指标综合

起来全面分析。后者分析医院各项工作的构成，了解其构成的因素和特点，把握其规

律性。

纵向对比：分析事物的发展动态。医院工作是一个不断发展变化的过程，通过对

统计指标的动态分析，可了解和掌握医院工作发展规律，以评价当前的工作水平和预

测将来的发展趋势，为制定计划提供依据。目标对比：分析目标的执行情况。目标

确定后，通过统计数据的观察分析，定期检查执行情况，如发现计划完成落实不理

想，及时提出分析报告及建议。

•数理统计分析

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应用统计学工具对有关数字组进行分析，得到统计数据，向领导提出决策建议。

•综合指数评价使用统计学工具对医院的运营进行综合分析，得出各种综合

指标并对其进行评

价，向领导提出运行效果评价报告。为领导指导运营提供数据支持。

5.统计资料管理

统计报表和分析报告要定期整理、健全统计台帐，做好统计汇编或年鉴。遵守统

计资料的保密工作。

统计上报与院内报表分类

根据国家卫计委、市卫计委统计上报工作要求和医院统计数据需求，目前质控中

心汇总上报和院内需要的主要统计数据汇总如下。

1.上报卫生部

1.1每月5号之前上报卫统2表人力调查表、卫统3表医用设备表；

L2每月前5个工作日内上报预约诊疗服务信息报表；

L3每月15号之前上报卫生统计信息网络直报；

1.4每季度上报出院病人住院首页信息季报、中国临床路径网季报、年报；

1.5每年1月15日之前上报上一年度卫生统计信息年报；

1.6抗菌药物临床应用监测月报、季报、年报；

1.7全国细菌耐药监测信息系统季报；

1.8医院服务监管网络直报。

2.上报卫生局

2.1.每季度向卫生局上报医院工作报表季报；

2.2.出院病人疾病转归情况、出院病人疾病分类年龄别情况；

2.3.每月10号之前上报重点信息报送表。

3.院内报表与统计分析

3.1.报表类：

•每日医疗日报手机报、每月医疗月报手机报；

•每月医疗信息月报；

•住院超期情况周报；

•人力配置表；

•每月提供给财务部医疗工作报表月报；

•每月提供给感染科、药剂科主要工作量数据。

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3.2.统计分析：

•不良事件季度汇总及分析

・病种月度汇总及年度分析报告

•年度统计提要

•项目患者审核情况报告

•医院药品零差价数据监测

医疗日报标准化操作流程

医疗日报涉及门急诊工作量、入出院人数、介入诊疗及外科手术情况、各临床

科室在院人数，以及普华医院、一期临床在院情况。

1.相关科室上报数据：各科室相关人员于每日9:30前上报相应科室数据至质控中心

相应统计人员。

2.数据核查与更正：质控中心统计人员核查各科室所提交数据的准确性并及时沟通、

更正。

3.数据汇总及整理：质控中心统计人员在HIS系统医疗日报短信发送平台生成前一日

医疗日报并整理数据。

4.数据报送：选择相关联系人并于每日10:00前报送医疗日报，联系人为院长、各临

床科室主任及护士长。

医疗信息月报标准化操作流程

医疗信息月报涉及门急诊工作量、住院工作量、介入诊疗及外科手术情况、各医

技科室工作量，以及先心筛查、一期临床工作量。

1.相关科室上报数据：各科室相关人员于每月前5个工作日内上报上月相应科室工作

量至质控中心相应统计人员。

2.数据核查与更正：质控中心统计人员核查各科室所上报数据的准确性并及时沟通、

更正。

3.数据汇总及整理：质控中心统计人员整理医院工作报表及各科室工作量，并进行分

析汇总生成医疗信息月报。

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医院网络直报数据上报流程

此流程适用于以下报表：卫生统计网络直报（二级以上医院工作月报，卫生统计

信息年报，卫统2表人力调查表，卫统3表医用设备表，出院病人住院首页信息季报）；

中国临床路径网季报；预约诊疗服务信息报表；抗菌药物临床应用监测月报、季报、

年报；医疗服务监管网络直报；全国细菌耐药监测信息系统季报。

1.相关科室上报本科室数据：各科室相关人员在规定上报日期前5日将所需数据上报

给质控中心相关人员，保证数据上报的及时性。

2.数据整理及核查：质控中心相关人员对科室上报数据进行整理、核查，发现问题及

时与科室沟通反馈，保证数据的可靠性。

3.数据更正:科室相关人员根据质控中心反馈及时更正数据，保证数据上报的准确性。

4.数据汇总：质控中心相关人员将经核查过的数据进行汇总整理，形成符合要求的报

表。

5.质控中心主任审核报表。

6.主管院长审批：质控中心相关人员登记《外报数据签审单》，并报院长审批。

7.报表上报：质控中心相关人员按规定时间及要求上报报表。

人员工作内容

科室相关人员

质控中心人员

质控中心人员

质控中心主任

主管院长

质控中心人员

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全国细菌耐药监测数据上报流程

按照国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》要求，为加强医院抗菌药物应用

监督和管理，保证医院“细菌耐药监测网络”数据上报的准确、及时，特制订本流程。

I.细菌耐药监测频率为每季度，检验科在季后的3日内将数据整理、汇总，并初步

核查。

2.本季度后5日内将监测数据报感染管理科审核。

3.感染管理在本季度后10日内将再次审核后数据报质控中心。

4.质控中心负责将监测数据在本季度后15日内将数据上报全国细菌耐药监测网；上

报后对数据上报完整、准确性进行审核。

全国名田菌而寸药侬测J缴据上报流程

检验科

检跄科

/威柒曾建里星斗

威控中心

抗菌药物临床应用监测数据上报流程

按照国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》规定要求，根据国家卫计委“抗

菌药物临床应用监测数据”上报要求，为提高医院数据上报质量，及时、准确、全面

统计和上报抗菌药物临床应用数据，特制订此流程。

1.月报数据

月报数据包括：门诊处方和住院病例

1.1.门诊处方

1.1.1.药剂科每月抽取当月门诊处方100份，检查门诊抗菌药物使用情况；

1.1.2.在下个月20日前将监测数据结果报质控中心；

1.1.3.质控中心在下个月月底前通过“抗菌药物监测网”上报本院门诊抗菌药物监

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测结果。

12.住院病例

12.1.质控中心将监测数据在其后第二个月的15日前上传至抗菌药物临床应用监

测网

12.2.质控中心负责抽取手术、非手术病历各15份

12.3.药剂科每月填写监测数据病例信息，每月20日前上报质控中心

12.4.质控中心将监测数据在其后第二个月月底前上报抗菌药物监测网

2季报数据

住院患者抗菌药物使用消耗情况

21.药剂科每季度从医院信息管理系统中提取该季度出院患者抗菌药物品种、消耗

量和使用金额

22.将监测数据在每季度其后第二个月月底前上报

3年报数据

医院抗菌药物使用管理情况

31.院办、质控中心、药剂科、财务部填报相关情况调查表

32.质控中心每年一月底前汇总上报

月报数据--住院病例和门诊处方

监测数据在其后第二个月的15日前上

药剂科每月汇息填报当月抽取门诊处方质控中心

传抗菌药物临床监测网

监测数据在其后第二个月给日前上报

药剂科抽取手术、非手术病历各15份质控中心

质控中心

每月20日前将病历信息上报质控中心药剂科

赛测数据在其后第二个月月底前完成

质控中心

上报工作

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李4U数少黑一在I沅出产抗菌药物彳史AM泊木毛梢况

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侦控中心

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心血管疾病介入诊疗数据上报流程

为加强心血管疾病介入诊疗技术准入管理，动态掌握全国医疗机构和医师心血管

疾病介入诊疗技术准入信息，保障医疗质量和医疗安全，根据《心血管疾病介入诊疗

技术管理规范》，国家卫计委决定在全国开展心血管疾病介入诊疗医疗机构信息网络

直报。作为信息上报工作站，为将数据及时、准确上报，特制订如下上报流程。

1.各临床科室要在完成冠心病介入、先心病介入或心律失常（导管消融或植入器械）

介入诊疗后10日内进行病例填报工作。

2.手术医生审核上报病例，及时更正错误信息。

3.质控中心每季度汇总整理填报数据，与医院管理信息系统中实际手术量进行核对。

4.将汇总信息反馈相关科室，及时修订。

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心血管疾病介入诊疗数据上报流程

临床科室

手术医生

手术医生

质控中心

医院统计信息需求管理规定

1.目的

随着医院科研、教学发展，各科室对统计信息的需求量逐渐增加，为了更好的

管理医院统计信息，规范统计信息的借阅浏览，特拟此规定。

2.统计数据管理原则

各科室如需质控中心提供医院统计数据/资料的，须先由申请者填写医院统计信

息数据需求申请表，经科室主任审阅签字后，将申请表交由相关审核人员审核，审

核通过并签字后将申请表交至质控中心。质控中心按照审批意见向申请人/申请科室

提供统计数据/资料，并负责申请表的整理与存档。

3.数据需求分类

3.1.需要进行申请流程的数据/资料分类以下数据需求必须严格按照统计数

据管理原则所规定的程序进行申请：

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3.1.1.涉及病人姓名、病案号、性别、年龄、诊断等隐私的病人明细资料

3.1.2.用于科研、论文写作等用途所需数据/资料

3.1.3.向上级单位进行数据上报所需数据/资料

3.1.4.涉及全院多个科室主要工作量或其他相关数据

3.1.5.需要质控中心定期提供的数据/资料（只需提交一次申请即可）

3.2.除上述数据/资料外，其他数据/资料可不经过统计数据管理原则所规定的程序

进行申请，但须由申请科室口头请示质控中心主仟周亚春，质控中心根据请示

结果提供相应数据/资料，并进行数据需求登记。

附件：医院统计数据需求申请表

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医院统计数据需求申请表

申请科室申请人

所需统计数据/资料内容

所需统计数据/资料用途

科室主任签字日期

审核人意见

审核人签字日期

医院质量管理控制中心

填表说明：1、所需数据为本科资料，本科主任同意，质控中心主任批准。2、所需数

据用于科研、论文写作、涉及病人隐私内容及本科室以外信息，

本科主任同意，质控中心主任审核，医疗副院长批准。

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文件类别：质量管理文件文件编号：XXXX-ZD-006-01

文件名称：流程设计与改进管理审核人：董X

批准人：刘XX生效日期：2011年