颅脑创伤临床救治新进展

颅脑创伤临床救治新进展陕西省人民医院急诊外科孙晓苍一.建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治二.重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏1.原则应尽一切可能避免低血压（收缩压<12kPa)或低氧血症(现场呼吸暂停、发绀、PaO2<8.0kPa)。一旦出现这些情况应立即予以纠正。2.方法选择使用血管活性药物和液体，使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8.0-13kPa水平，同时使脑灌注压（CPP)维持在8.0-12kPa。尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。即使使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上、氧饱和度维持在95%以上。三.颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持1.结论成人收缩压稳定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均动脉压在10.6kPa以上，才能维持有效的脑灌注压；一般颅内压应维持在2.7kPa以下，脑灌注压应不低于8.0kPa;维持正常的脑血流灌注有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节，使脑血流关注压和血流量稳定在可适应的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。2.方法选择院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压（ICP)监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后；理想的检测应包括ICP、平均动脉压（MAP)、脑灌注压（CPP)、脑血流量（CBF)、颈静脉氧饱和度（SjO2)、动静脉氧差（A-VDO2)、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD)等监测；至少应检测ICP、MAP、CPP和A-VDO2。六.颅内压监护指征和方法1.指征颅内压（ICP)监护适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。头部CT检查异常指发现有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压。另外，ICP监测还应用于CT检查正常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压小于12.0kPa的重型颅脑创伤患者。2.方法临床首选脑室法。此法操作简单，精确度高，可放出脑脊液降低颅压，但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外法及硬脑膜下法。光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位，具有损伤小、性能稳定等特点。七.颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法八.颅脑创伤患者血气指标监测1.结论对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症和酸碱失衡，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供可靠的依据。2.方法选择血气指标的变化能反映颅脑创伤轻重，并与预后有密切关系。根据颅脑创伤急性期的动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2)及酸碱平衡变化，能了解脑组织的血供和氧供状况；脑脊液（CSF)气体分析最能反映脑组织是否存在酸中毒。九.颅脑创伤患者CT检查价值十.颅脑创伤患者激素的应用1.结论颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证，不宜常规使用。2.方法选择对于减轻神经损伤、减轻脑水肿、促进神经功能恢复为目的使用激素时应慎重，因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对照研究证明，激素对降低颅内压和病死率、提高生存质量等指标均没有明显作用；在没有禁忌症的前提下,激素作为治疗用药可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑创伤后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌素乱应常规使用激素替代疗法。目前，临床常用的激素有地塞米松、波尼松龙、甲波尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用剂量分为常规剂量和大剂量。十一.颅脑创伤患者过度通气的应用1.结论在没有严重或难以控制ICP增高的情况下，应避免将长时程过度通气疗法（PaCO2小于等于3.3kPa)应用于治疗重型脑创伤患者。2.原则在重型脑创伤后最初24h应避免使用预防性过度通气疗法，因为过度通气是通过降低二氧化碳分压，收缩脑动脉，降低脑血流方式，进而降低颅内压。所以，在脑血流(CBF）减少的情况下它能进一步降低脑灌注压，加重脑缺血缺氧。3.方法选择当使用镇定剂、肌松剂、CSF引流和渗透性利尿剂难以控制颅内高压，脑受压所致的脑功能障碍进行性加重时，短暂过度通气疗法可能是有益的。如果必需使用短暂过度通气，颈静脉饱和度（SjO2)、动-静脉氧含量差(A-VDO2)和CBF监测有助于识别由于过度通气所致的PaCO2小于4.0kPa而引起的脑缺血。十二.颅脑创伤患者亚低温的应用1.原则国内有条件的医院应该将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是广泛性脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者。2.适应症（1）重型(GCS6-8分)和特重型颅脑创伤患者(GCS3-5分)、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；（2）原发性或继发性脑干损伤；（3）重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高热；（4）各种原因所致的心脏骤停，（电击伤、溺水、co中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者。）十三.颅脑创伤患者巴比妥疗法十四.甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用1.原则甘露醇对控制重型颅脑创伤后的ICP升高是有效的。有限的资料提示间歇给药治疗较持续灌注更有效。（有效剂量为0.25-1.0g/kg）2.方法选择（1）在颅内压（ICP）监测前使用甘露醇的指征：患者出现天幕裂空疝或脑创伤后脑水肿所致神经功能受压。（但在低血容量时避免用甘露醇作为容量代替治疗。）（2）颅内压（ICP）<2.7kpa的颅脑创伤患者不应该常规应用甘露醇，更不应该长期使用。（3）血浆渗透压控制在825.18kpa以下，防止损害肾脏功能。（4）应补充适量液体维持正常的血容量。十五.颅脑创伤患者钙拮抗剂的应用1.原则国际临床研究结果证明尼莫地平和尼莫通对颅脑创伤患者无确切疗效，但提示它对创伤性蛛网膜下腔出血患者有较好的治疗效果。但国内临床研究表明尼莫地平有效，国内外关于尼莫地平在急性颅脑创伤和创伤性蛛网膜下腔出血有差异。2.适应症急性颅脑创伤患者，尤其是合并颅高压的患者不应该使用尼莫地平和尼莫通。对于无颅高压的创伤性蛛网膜下腔出血患者可适当使用。3.方法选择静滴尼莫地平或尼莫通1.2-2mg/h,24h维持，连续应用7d，后改为口服尼莫地平或尼莫通60mg,4-6h/次，连续应用14d。十六.颅脑创伤患者阿片受体拮抗剂的应用十七.颅脑创伤患者脑细胞保护药物的选择性应用1.结论为了改善颅脑创伤患者的预后、降低死亡率、减少致残率，应早期选择性应用脑细胞保护药物，如纳洛酮、胞二磷胆碱、尼莫地平、ATP、VC、VE、脑活素等。胆碱酯酶抑制剂——安理申有助于改善颅脑创伤患者伤后的记忆和认知功能障碍。2.药物选择对于颅脑创伤患者，为改善预后,降低致残率，应早期选择应用纳洛酮、胞二磷胆碱、尼莫地平、ATP、VC、VE等脑细胞保护药物。外伤性蛛网膜下腔出血无颅内高压者应早期应用尼莫地平。对于颅脑创伤患者伤后的记忆和认知功能障碍，应选用安理申。女性激素、镁离子、白蛋白。十八.颅脑创伤后预防性抗癫痫治疗的作用1.结论部分临床研究证实苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平对预防早期癫痫发作有一定效果，但不能预防晚期癫痫的发生。（也有临床研究证明苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平对预防早、晚期癫痫发作无效。）2.适应症有人主张对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的颅脑穿通伤患者给予预防性抗癫痫治疗1周。对非穿透伤患者不应给予苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等抗癫痫治疗。3.方法选择对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的颅脑穿通伤患者给予苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠等预防性抗癫痫治疗1周。十九.颅脑创伤患者应激性溃疡的防治二十.颅内损伤患者营养支持1.结论早期合理的营养支持不仅能够增加颅脑损伤患者的能量和氧摄入量，促进蛋白合成，恢复负氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低病死率和致残率，提高生存质量。2.方法选择营养支持有胃肠外营养、胃肠内营养和经口三种方法。3.时机倾向早期建立营养支持通道。早期胃肠外营养（PN）多在颅脑创伤后48h内开始，在胃肠道功能有所恢复时应及早从PN过渡到EN。早期经空肠行营养支持在受伤后36-72h开始进行。轻型颅脑创伤患者解除禁食后即可经口进食。4.原则高热量、高蛋白而不升高血糖。3.方法选择适当的头位，应尽量同时暴露入口和出口。头皮切口的设计、骨瓣开颅和骨窗开颅的选择等要根据伤口的形状。相对较小的点状伤口，且不伴有大面积的骨片嵌入和颅内血肿者，可设计“S”形切口或适当的曲线形切口，切口大体与骨折线平行；入口处头皮修剪成椭圆形，清除失活组织至正常组织边界。如果有广泛的头皮损伤，伴有头皮缺损后潜在组织损伤，切口应设计转移皮瓣或采用Orticochea皮瓣。如果需要骨瓣开颅或骨窗开颅，以入口为中心的宽基底马蹄形切口更为合适。二十二.外伤性脑脊液漏的处理二十三.颅脑创伤后颅