基本护理技术 课件 项目14、15 临终护理；医疗与护理文件记录

临终护理概述临终病人和家人的护理

任务一

任务二任务三

在人生旅途的最后阶段帮助临终病人坦然、宁静地面对死亡，并尽可能减轻病人临终前的生理和心理反应，使之有尊严、安详地度过人生旅程的最后阶段，是护理人员应尽的职责。

临终护理死亡后的护理任务一概述

二、临终关怀的内容1.临终病人及家属的需求2.临终病人的全面照护3.临终病人家属的照护4.死亡教育5.临终关怀的模式6.其他（一）以护理照顾为主（二）尊重生命（三）提高生存质量（四）注重心理支持三、临终关怀的基本原则

一、临终关怀的概念

临终关怀是指由社会各层次人员组成的团队向临终病人及家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面性支持和照料，又称善终服务、安息护理等。

临终关怀是指由社会各层次人员组成的团队向临终病人及其家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面性支持和照料，又称善终服务、安息护理等。临终关怀的目的既不是治疗疾病也不是延长生命，其主要护理目标是尊重病人的尊严，为临终病人及家属提供全方位的身心、社会等方面的支持和照料，通过疼痛控制、症状处理、心理疏导来减轻其身心痛苦，使临终病人的生存质量得以提高，能够安详、舒适、有尊严的告别人世，并使其家属的身心健康得到维护，平稳顺利地度过哀伤期。

一、临终关怀的概述

现代临终关怀的起源和发展

现代的临终关怀始于20世纪60年代。1967年，由桑德斯博士首创的现代化的临终关怀医院“圣克里斯多费临终关怀医院”在英国伦敦成立。1974年，美国首家临终关怀医院建立。2004年英国首先提出把2005年10月８日作为第一个世界临终关怀及舒缓治疗日。1988年8月，我国第一个研究死亡的机构天津临终关怀研究中心成立。之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基金会、上海临终关怀机构也相继成立。知识拓展临终护理二、临终关怀的内容

1.临终病人及家属的需求2.临终病人的全面照护3.临终病人家属的照护

4.死亡教育

5.临终关怀的模式6.其他

临终关怀不仅是一种服务，也是一门探讨临终病人生理、心理特征和为临终病人及其家属提供全面照料的以实践规律为研究内容的新兴学科。其研究内容包括：三、临终关怀的基本原则

（一）以护理照顾为主的原则

（二）尊重生命的原则

（三）提高生存质量的原则（四）注重心理支持的原则四、临终病人家属的安抚及护理任务二临终病人和家属的护理三、临终病人的心理变化及护理二、临终病人的生理变化及护理一、临终护理概述临终护理一、临终护理概述

临终护理

临终护理是对那些已失去治愈希望的濒死期病人实施积极的整体护理。其目的是尽可能减轻临终病人的痛苦、恐惧与不安，维护其尊严，使其安详地告别人世。

二、临终病人的生理变化及护理

（一）循环与呼吸系统变化及护理（二）消化与泌尿系统变化及护理

（三）感知觉与意识的变化及护理

（四）瞳孔与肌张力的变化及护理

（五）皮肤与黏膜的变化及护理

三阶梯疗法控制疼痛

目前世界卫生组织（WHO）建议用三阶梯疗法控制疼痛：第一阶段：选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等；第二阶段：选用弱麻醉药，如可待因、美沙酮等；第三阶段：选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶。知识拓展临终护理三、临终病人的心理变化及护理

美国医学博士伊丽莎白-库乐-罗斯（Kuble-rossE）将身患绝症的病人心理反应分为五个阶段。（一）否认期心理变化及护理

（二）愤怒期心理变化及护理（三）协议期心理变化及护理

（四）忧郁期心理变化及护理

（五）接受期心理变化及护理

四、临终病人家属的安抚及护理

临终病人的家属面临着多方面的心理压力，医护人员在做好临终病人护理的同时，也要做好临终病人家属的关怀照顾工作。

（一）满足家属照顾病人的需要

（二）鼓励家属表达情感

（三）指导家属对病人的生活照料

（四）协助维持家庭的完整性

（五）满足家属生理、心理和社会方面的需求

临终护理Thankyou!护理专业教学资源库临终护理一、濒死和死亡的概念二、死亡的标准三、死亡过程的分期四、尸体护理五、丧亲者的护理任务三死亡后的护理临终护理一、濒死和死亡的概念

濒死即临终。是生命的最后阶段，指病人在接受治疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化，各种迹象显示生命即将结束。

死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久性停止。传统死亡的概念是指心肺功能的停止。脑死亡是指全脑包括大脑、中脑、小脑和脑干功能活动的不可逆停止。临终护理

安乐死

安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦、幸福的死亡。安乐死有两层基本含义，其一，是一种无痛苦的死亡的状态；其二，是一种死亡方法，指为结束不治之症病人的痛苦所采取的无痛致死术。其形式可分为主动与被动两种。主动安乐死指由医务人员或其他人采取措施,以结束病人的痛苦或加速死亡过程；被动安乐死是指停止对病人采用的一切医疗措施，任其自然死亡。知识拓展临终护理二、死亡的标准

目前医学界基本沿用1968年世界第22次医学大会上美国哈佛大学提出的脑死亡诊断标准：

①不可逆的深度昏迷；②自发呼吸停止；③脑干反射消失；④脑电波消失（平坦）。

凡符合以上标准，并在24h或72h内反复测试检查，结果无变化，排除体温过低（＜32.2℃）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可宣告死亡。临终护理

美国《统一死亡判定法案》死亡标准

1983年，美国医学会、美国律师协会等通过《统一死亡判定法案》（UDDA），建议美国各州采纳以下条款：“一个人或循环和呼吸功能不可逆停止，或全脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”该条款实际上是让传统的死亡概念、标准和脑死亡的概念、标准同时存在，避免了人们对死亡定义可能产生的误会。知识拓展临终护理三、死亡过程的分期（一）濒死期

（二）临床死亡期

（三）生物学死亡期

临终护理四、尸体护理

尸体护理是对临终病人实施整体护理的最后步骤，是临终关怀的重要内容之一。做好尸体护理不仅体现对死者的尊重和对死者家属的安慰，也体现了人道主义精神和崇高的职业道德。目的准备操作步骤注意事项临终护理目的

1.尸体整洁，姿势良好，易于辨认。

2.尊重死者，给家属以安慰。临终护理准备1.护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩、手套。2.用物准备治疗盘内备：血管钳、剪刀、衣裤、尸单、填好的尸体识别卡3张、别针3枚、不脱脂棉适量、梳子、绷带、大单。另备：平车、脸盆、毛巾等；有伤口者准备敷料，必要时备隔离衣和手套、屏风。

3.环境准备安静、肃穆，必要时屏风遮挡。临终护理临终护理姓名

住院号

年龄

性别

病室

床号

籍贯

死亡诊断

住址

死亡时间

年

月

日

时

分护士签名

医院尸体识别卡临终护理尸体识别卡操作说明

操作步骤操作准备安置体位整理遗容清洁全身填塞孔道包裹尸体尸体运送终末消毒整理病历处理遗物临终护理临终护理临终护理临终护理

临终护理临终护理正确实施尸体护理法

临终护理注意事项1.尸体护理应在医生开出死亡证明、家属同意后立即进行，以防尸僵。2.做尸体护理时，态度要严肃认真，尊重死者，维护尸体隐私权，不可暴露尸体，并安置于自然体位。3.传染病人尸体按隔离原则进行护理。

临终护理五、丧亲者的护理

临终护理

丧亲者是指死者的直系亲属。对于丧亲者，最亲近的人永远离开，是一种非常痛苦的经历，根据安格乐（Engel）理论，丧亲者的心理反应可分为六个阶段即：冲击与怀疑期；逐渐承认期；恢复常态期；克服失落感期；理想化期；恢复期。Thankyou!护理专业教学资源库基本护理技术

项目十五医疗与护理文件记录基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求一、管理要求1.患者住院期间的医疗护理文件由所在病区负责集中、统一保管，按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求一、管理要求3.根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权复印门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定办理相应手续。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求一、管理要求4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回，长期保存。5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在场。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（一）及时医疗及护理记录必须及时，在规定的时间内完成相应内容的记录。如因抢救急（危）患者而未能及时记录，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（二）准确患者的基本资料，如姓名、床号、住院号，必须正确无误；记录内容必须真实、明确，以作为法律证明文件；记录内容应为客观事实，记录者必须是执行者；书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（三）完整

眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，每项记录后应签全名，不留空白，以防添加。。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（三）完整如遇下述情况必须详细记录，及时报告并交接班：1.经解释和劝导后，患者仍然拒绝接受的治疗、护理及其原因。2.提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征。3.合并症先兆。4.情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向者。5.意外事件发生经过。6.患者外出的时间、地点及返院时间。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（四）简要

记录内容应重点突出、简洁。应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、症状、体征等可以使用外文。基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（五）清晰

医疗护理文件按要求使用签字笔、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

基本护理技术

任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（六）规范医疗护理文件的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。基本护理技术

三、病案排列顺序（一）住院期间的排列顺1.体温单（逆序）2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.特殊诊疗记录单7.会诊记录8.各种检验和检查报告单9.护理病历10.护理记录单11.住院病历首页12.门诊或急诊病历13.身份证、户口薄等证明文件复印件基本护理技术

（二）出院期间的排列顺序1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录 4.病史及体格检查5.病程记录6.特殊诊疗记录单7.会诊记录8.各种检验和检查报告单9.护理病历10.护理记录单11.身份证、户口薄等证明文件复印件12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）13.体温单（顺序）基本护理技术

任务二绘制体温单一、眉栏填写

用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写患者姓名、科别、病室、床号、住院号等。基本护理技术

1.蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写日期、住院日数、手术（分娩）后日数。2.填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在7天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。如“2012-1-1”或“2-1”。二、42℃横线以上部分的填写基本护理技术

3.“住院日数”从入院第一天开始填写直至出院。4.填写“手术（分娩）后日数”时，以入手术室时间为手术当日，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写10天。若在10天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。

二、42℃横线以上部分的填写基本护理技术

三、40～42℃横线之间的填写1.用红笔纵行顶格填写入院、急诊手术入院、出院、转入、手术、分娩、请假（限外出检查）、外出、拒试（一般不允许）、呼吸心跳停止等。基本护理技术

三、40～42℃横线之间的填写

除请假、拒试、外出不写时间外，其余均应写出相应的时间，要求具体到时和分，以上时间用汉字书写，如“入院于十时二十分”。转科患者由接受科室填写转入时间。出院时间以离院时间为准。入院后立即送入手术室者，入院和手术记录为“急诊手术入院于×时×分”。基本护理技术

三、40～42℃横线之间的填写2.擅自外出或拒绝测量生命体征者，用红笔纵行顶格填写“外出”、“拒测”，外出和拒测相邻两次记录不连线。外出后补测的体温应记录于相应时间栏内，如补测时间与规定测量时间为同一时间段的应在备注栏内用蓝黑墨水或黑色墨水笔注明“补测”。到门诊作检查的患者回病室后应及时补测。3.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”并附“患者请假记录单”。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制1.体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”。2.每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻的温度用蓝线相连。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制3.体温不升者，在35℃横线以下用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔纵向顶格写“体温不升”。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制4.物理半小时所测温度，用红“○”表示，绘制在降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制5.体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”（verified，核实），以表示核实。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（二）脉搏曲线的绘制1.脉搏符号：以红“●”表示，每小格为脉搏2次，相邻脉搏以红线相连。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（二）脉搏曲线的绘制2,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（二）脉搏曲线的绘制3.脉搏短绌时，需同时绘制心率和脉搏，心率用红“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线之间用红笔划斜线填满。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（三）呼吸曲线的绘制/数据录入1.呼吸曲线的绘制呼吸符号：以蓝“●”表示，每小格为呼吸1次，相邻的呼吸用蓝线相连。基本护理技术四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（三）呼吸曲线的绘制/数据录入2.呼吸数据录入用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔在呼吸栏相应时间内填写实际呼吸数字，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。基本护理技术

（四）底栏的填写

底栏的内容包括血压、尿量、大便次数、出入液体量、体重等，用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写，以阿拉伯数字记录，不写计量单位。基本护理技术

（四）底栏的填写基本护理技术

（四）底栏的填写

1.大便次数：24h记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，大便10次及以上、大便失禁、人工肛门以“*”表示，灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠后无大便；1/E表示灌肠后大便1次；11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又解大便1次；3/2E表示灌肠2次后解大便3次。入院当天也需记录大便次数。基本护理技术

基本护理技术

（四）底栏的填写2.尿量：记录前一日24h的总尿量。3.出入液量：记录前一日24h的出、入总量。4.体重：新入院患者记录体重1次，以后应每周记录体重1次。新入院或住院期间因病情不允许测体重时，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。

基本护理技术

（四）底栏的填写5.血压：新入院患者记录1次，以后每周至少测量记录1次，出院当周无血压记录者应补测一次；手术患者术前测量1次；医嘱要求每日测量1次血压的需记录在体温单相应时间栏内，每日测量2次及以上的，记录在护理记录单上；5岁以上需测量血压，5岁以下免测，其他特殊情况按医嘱执行。基本护理技术

（四）底栏的填写6.药物过敏：患者如有药物过敏须在此栏写出。7.其他：据病情需要填写。8.页码：用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔逐页填写。基本护理技术

任务三医嘱的处理

一、概述（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类1.长期医嘱：长期医嘱是医生根据患者病情需要开出的按时间反复执行的医嘱，有效时间一般在24小时以上，如一级护理、肾内科护理常规、低盐饮食、维生素C200mgpo

tid。当医生注明停止时间后医嘱失效。基本护理技术

2.临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行,一般只执行一次。（1）有的医嘱是在限定时间内执行，如手术、会诊、X线摄片、大便隐血试验qd×3天等。（2）有的医嘱是立即执行（st），如安定5mgpo

st。（3）有的医嘱是限定次数执行，如奎尼丁0.2gq2h×5。（4）出院、转科、死亡等也属于临时医嘱。基本护理技术3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。（1）长期备用医嘱（prn）

有效时间在24h以上，必要时执行，由医生注明停止日期后方失效，如哌替啶50mgimq6hprn。（2）临时备用医嘱（sos）

仅在12h内有效，必要时执行，只用一次，过期尚未执行则失效，如哌替啶50mgim

sos。基本护理技术

二、医嘱处理原则1.先执行，后转抄或转录。2.先急后缓，医嘱较多时,应根据医嘱的轻重缓急，合理、及时安排执行的顺序。3.先临时后长期。4.医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。基本护理技术

三、处理医嘱（一）长期医嘱医生直接写在长期医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。护士先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上（如饮食单、输液单、注射单、治疗单、服药单等），核对后护士签全名。基本护理技术

三、处理医嘱（二）临时医嘱

医生直接写在临时医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。护士先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，核对后在护士签名栏内签护士全名。具体执行时间由执行医嘱护士填写并签全名。基本护理技术

三、处理医嘱（三）备用医嘱1.长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。如哌替啶50mgimq6hprn，护士每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，以供下一次用药参考。基本护理技术

三、处理医嘱（三）备用医嘱2.临时备用医嘱：由医生直接写在临时医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。护士执行后写上执行时间，并签全名；过期未执行，由护士用蓝黑钢笔在执行时间栏内写“未用”并签全名，同时在护理记录单上记录。基本护理技术

三、处理医嘱（四）停止医嘱停止医嘱时，护士应将相应的执行单（如饮食单、输液单、注射单、治疗单、服药单等）上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间，并在长期医嘱单原医嘱后填写停止日期和时间，最后在执行者栏内签全名。基本护理技术

三、处理医嘱（五）重整医嘱凡长期医嘱单超过2页或医嘱调整项目较多时要重新整理医嘱。重整医嘱时，用红笔在原医嘱最后一行下面划一横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间排列顺序抄在红线下，抄录完毕，两人核对无误后签全名。基本护理技术

三、处理医嘱（五）重整医嘱当患者手术、分娩或转科后也需要重新整理医嘱，用红笔在原长期医嘱最后一项下面划一横线，并在红线下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”，然后医生开写新的医嘱，红线以上的医嘱自行停止，护士则执行新开写的医嘱。基本护理技术

三、处理医嘱（六）注意事项1.医嘱必须经医生签名后才有效。护士一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救或手术后请医生据实补写医嘱。2.对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。基本护理技术

三、处理医嘱（六）注意事项3.对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”字样，并签名。4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。5.医嘱需每班、每日查对，每周总查对，每次查对后应签全名。基本护理技术表15-2长期医嘱单姓名

科室

床号

住院号开始医嘱内容停止日期时间医生签字时间护士签字日期时间医生签字护士签字第页基本护理技术

表15-3临时医嘱单姓名

科室

床号

住院号

医嘱时间医生签字医嘱内容执行护士签字日期时间日期时间第页基本护理技术

任务四记录出入液量一、内容和要求（一）每日液体入量包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。为了记录准确，患者饮水时应使用固定的量杯或测过容量的容器。凡固体食物应记录其单位数量或重量，如馒头1个（50g），桔子1个（100g）等，再根据医院常用食物及水果含水量核算其含水量。基本护理技术

表15-5

医院常用食物及水果含水量名称单位原料重量含水量名称单位原料重量含水量（g）（ml）（g）（ml）米饭1中碗100240西瓜10079大米粥1大碗50400甜瓜10066大米粥1小碗25200西红柿10090大米粥1小碗25200萝卜10073

面条1中碗100250李子10068馒头1个5025樱桃10067花卷1个5025黄瓜10083烧饼1个5020苹果10068油饼1个10025梨10071豆沙包1个5034葡萄10065菜包1个15080桃10082水饺1个1020杏10080蛋糕1块5025柿子10058饼干1块72香蕉10060煮鸡蛋1个5025桔子10054藕粉1大碗50210菠萝10086鸭蛋1个10072柚子10085馄饨1大碗100350广柑10088牛奶1大杯250217豆浆1大杯250230蒸鸡蛋1大碗60260牛肉10069猪肉10029羊肉10059青菜10092大白菜10096冬瓜10097豆腐10090带鱼10050基本护理技术

（二）每日液体出量

主要为尿量，其他如粪便量，胃肠减压抽出液，胸、腹腔抽出液，呕吐物，咯出物量（咯血、咳痰）、引流出的胆汁、出血量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除粪便以g为单位记录外，其他液体以ml为单位记录。为了记录准确，昏迷患者、尿失禁患者可留置导尿；婴幼儿测定尿量可先测量干尿布的重量，再测量湿尿布的重量，二者之差则是排出的尿量；

此外，雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。基本护理技术二、记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项，如床号、姓名、日期等。2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。基本护理技术二、记录方法3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注明实际小时数。4.小结或总结时间各医院自行规范，统计总量应精确到每毫升。表15-4出入液量记录单姓名

科室

床号

住院号

诊断

日期时间入量出量签名项目量（ml）项目量（ml）第页基本护理技术基本护理技术

任务五填写护理表格

一、危重患者护理记录

凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录，以便及时了解和全面掌握患者病情变化，观察治疗或抢救后的效果。基本护理技术

（一）记录内容

记录主要包括患者生命体征、意识状态、瞳孔、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗的效果及反应等。基本护理技术

表15-6危重患者护理记录姓名

科室

床号

诊断

住院号

日期时间生命体征左瞳孔入量（ml）出量（ml）病情动态记录签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg大小（mm）对光反应右左右项目量尿量其他量第页注：1.意识：①清醒②嗜睡③昏睡④浅昏迷⑤深昏迷

2.瞳孔对光反应：①灵敏②迟钝③消失基本护理技术

（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项。2.护理记录一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。3.每页首次记录和跨年的第1次记录时间应写“-年-月-日”。跨月记录为“月-日”，时间具体到分钟，同一日内只记录时间。基本护理技术

（二）记录方法4.新入院危重患者首次记录应记录生命体征、主诉、治疗原则、护理措施。5.抢救患者未能及时书写抢救记录的，护士应当在抢救结束后在6小时内及时据实补记。基本护理技术

（二）记录方法6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.5～1小时记录1次；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记录相同。基本护理技术

（二）记录方法8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。9.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历保存。基本护理技术

任务五填写护理表格二、一般患者护理记录一般护理记录是护士对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。（一）记录内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。基本护理技术

一般护理记录单姓名

科室

床号

诊断

住院号

日期时间护理记录签名第页基本护理技术（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏及各项记录。2.一般患者在入院、转入、转出、分娩当日应有记录。择期手术前一日及其他手术当日应有记录。3.二级护理、三级护理患者每周定期记录。4.病情变化、护理措施的实施效果应随时记录。5.患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上记录。6.一般护理记录单上不写小结。基本护理技术

任务五填写护理表格三、手术护理记录

手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料以及术毕离开手术室护理交班要点等的记录，应当在手术结束完成。基本护理技术

（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项。术前、术中、术毕的内容用打勾“√”或填写的方式记录。2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前、关闭胸腹腔和深部切口前(关前)、切口皮肤缝合前(关后)、手术结束后4次仔细清点。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。3.清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手