冠心病治疗新进展课件

2025/1/11冠心病诊治新进展

北京协和医院心内科

2025/1/112025/1/11中国疾病死亡率记录资料运用MONICA措施1991-在150万人群中的调研男性女性2025/1/11冠心病的流行程度和分布特性（一）冠心病的死亡率：都市居民：46.3/10万农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(都市)142.9/10万(农村)81.0/10万是45-49岁的9倍并且男性均高于女性2025/1/11冠心病的流行程度和分布特性（二）冠心病的发病率：35-74岁1984年男146/10万女：62/10万男244/10万女：112/10万并且有逐年上升的趋势2025/1/11冠心病的危险原因调查1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（-11最新公布）6、都市无体育锻炼的78.4%2025/1/11冠心病的防止1、原始防止：目的人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险原因的发生。措施：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。2025/1/11冠心病的防止2、一级防止：目的人群：已经具有一种或多种心血管病危险原因，目的是清除、减少和控制现存的危险原因，防止新的危险原因的发生。措施：提高心血管病危险原因的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。2025/1/11冠心病的防止3、二级防止：目的人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的深入发展，防止多种急性事件的发生。措施：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制多种危险原因，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。2025/1/11动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损CRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2025/1/11内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动原因内皮细胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒张

内皮细胞单核细胞

粘附分子巨噬细胞细胞因子平滑肌细胞自由基2025/1/11动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2025/1/11冠状动脉疾病的机制远未清晰今天动脉粥样化形成是许多危险因子的互相作用动脉壁多种细胞、多种血细胞互相作用分子信使互相作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起重要作用：参与动脉粥样硬化的多种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触多种各样的危险原因脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子2025/1/11过去对CAD病理生理的重要认识是冠状动脉狭窄的严重程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病2025/1/11动脉粥样硬化是弥漫性病变今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相称大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到导致狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都也许有不限制血流的粥样病变2025/1/11发现易损斑块的意义昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简朴地用冠脉搭桥或PCI处理今天病人常见到不止一种易损斑块系列IVUS研究发现许多人有不止一种破裂斑块血管重建不能处理所有问题2025/1/11易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础2025/1/11易损斑块的特点管腔管腔不稳定病变稳定病变外膜纤维帽脂核脂核纤维帽薄脂核大大量的炎症细胞管腔狭窄不严重斑块呈隐藏状态“隐藏”，不仅血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无症状，不导致缺血2025/1/11冠心病的分型昨天冠心病的分型是后来果来定义的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治疗强调局部今天分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合2025/1/11冠心病的分型老式：心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死目前：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合征）2025/1/11冠心病的检查措施昨天更重视检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影今天更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标识物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物无创：多层CT、MRI2025/1/11冠心病的检查措施炎性标志物:1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年来广泛应用于心血管疾病，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。2025/1/11冠心病的检查措施一、炎性标志物:2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，提醒易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。2025/1/11冠心病的检查措施一、炎性标志物:CD40配体可以活化粥样斑块内的内皮细胞，增进斑块破裂和后续的血栓形成，临床价值需深入商讨。2025/1/11肌钙蛋白在AMI患者中的应用在AMI初期，敏感性劣于肌红蛋白在3～6小时，敏感性50%在10～16小时，敏感性基本上为100%持续约7～10天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者假阳性率为3-13%2025/1/11寻找更早、更特异的标识物缺血修饰白蛋白2025/1/11稳定型冠心病治疗药物治疗一、防止心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）β-受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶克制剂（4）血管紧张素转化酶克制剂2025/1/11稳定型冠心病治疗药物治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）β-受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪2025/1/11稳定型冠心病PCI与保守治疗比较

（荟萃分析circulation.;111:2906-2912）11项临床随机试验，合计2950例（PCI组1476例，保守治疗组1474例）随访时间：1-7年观测终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI稳定型冠心病PCI治疗2025/1/11稳定型冠心病PCI与保守治疗比较临床终点PCI组药物组风险比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342025/1/11稳定型冠心病PCI与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随即的血运重建治疗方面提供任何益处。循环（中文版）：2月第5卷第1期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校2025/1/11急性冠脉综合症的治疗2025/1/11一、溶栓治疗总体评价简便易行，便于开展仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗最高的开通率也仅为70％～80%至多35％～55％到达TIMI-3级血流成功溶栓后3～6个月有60％～70％保持畅通残存狭窄较重，约15％～30％的患者有复发心肌缺血0.35%～1.13%发生颅内出血2025/1/11溶栓开始时间与挽救生命数量个/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治疗的好处未得到广泛证明在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18个生命加用阿司匹林后，每治疗1000个病人则可以挽救50个生命时间就是心肌，时间就是生命2025/1/11个/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率减少21％伴有BBB和前壁导联ST段抬高的患者接受接受溶栓治疗的得益最大心电图与挽救生命数量2025/1/11溶栓药物阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）使用方法：90分钟加速给药：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2025/1/11溶栓药物瑞替普酶（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）使用方法：150MU溶于5~10ml注射用水，静脉推注＞2min30min后反复上述剂量。2025/1/11溶栓药物尿激酶：使用方法:（一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。2025/1/11二、抗血栓药物治疗抗血小板药物－阿司匹林(ASA)－ADP受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa克制剂(阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)重要抗血栓药物2025/1/11二、抗血栓药物治疗抗凝药物－一般肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺达肝癸钠（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶克制剂(水蛭素,重组水蛭素)重要抗血栓药物2025/1/11GPIIb/IIIa克制剂临床试验汇总分析使用GPIIb/IIIa克制剂的能减少30日死亡与MI的风险2025/1/1130日死亡率－汇总分析成果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa克制剂能减少30日死亡率2025/1/11UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更应使用GPIIb/IIIa克制剂2025/1/11抗凝治疗UFH与LMWH－TIMI11B与ESSENCE试验荟萃分析死亡+MI+紧急血运重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的初期不良事件发生率低于一般肝素(UFH)2025/1/11UA/NSTEMI与溶栓治疗ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!2025/1/11他汀类药物逆转或消退动脉粥样硬化研究研究例数药物随访(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常规药物＋行为干预他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化2025/1/11他汀类药物与PCI－LIPS试验入选-欧洲、加拿大与巴西共77个中心的1677名合并稳定或不稳定性心绞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院时分别予以Fluvastatin80mg/d和安慰剂3-4年Fluvastatin安慰剂P

值例数844833MACE21.426.70.01心脏死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狭窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心脏死亡、非致死MI、再次TVR亚组分析：糖尿病、多支病变患者MACE发生率减少PCI后使用他汀类药物明显减少MACE发生率2025/1/11三、介入治疗心脏导管的奠基人(德国)WernerForssmann1929年初次在人体进行心导管检查

1956年获诺贝尔医学奖2025/1/11CoronaryIntervention德国人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始2025/1/112025/1/112025/1/11正常的冠状动脉2025/1/112025/1/112025/1/112025/1/112025/1/11介入治疗直接PCI适于90％以上的AMI患者即刻操作成功率可达83％～97％90％以上的患者到达TIMI-3级血流3～6个月畅通率87％～91％残存狭窄较轻(约为溶栓治疗的1/2)并发症发生率较低需要一定的技术与设备2025/1/11直接PCI的时机经典AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB)－症状发作≤12小时－症状发作＞12小时，但缺血症状持续存在AMI合并心源性休克－发病时间≤36小时－休克发生≤18小时时间就是心肌，时间就是生命2025/1/11ACC/AHA开展直接PCI的提议能在入院后90±30min内开始有经验的术者(个人年PTCA>75例)有良好冠脉基础的医院－医院年PTCA>200例－最佳有CABG能力2025/1/11直接PCI与院前溶栓

CAPTIM研究入选840名<6h、伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的AMI患者随机分为加速alteplase溶栓和直接PCI组，然后所有转入有急诊PCI条件的中心溶栓组有26%行挽救性PCI30日主要终点(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致残性卒中(DS)1.000.12复合终点(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29结论：直接PCI与院前溶栓并行挽救性PCI的近期成果相称2025/1/11就地溶栓还是转院PCI？临床试验发表例数支持转院PCIStraumann等2019146＋NRMI-2登记2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2019850＋DANAMI-2试验20191572＋AirPAMI研究*2019138＋在无PCI条件的医院，AMI(包括高危AMI)转院PCI优于就地溶栓治疗*高危AMI患者2025/1/11涂层支架有关的临床试验TAXUSII试验(Paclitaxel涂层支架)TAXUSIII试验(Paclitaxel涂层支架)PRESENT试验(Tacrolimus涂层支架)EVIDENT试验(Tacrolimus涂层支架)SIRIUS试验(Sirolimus涂层支架)DELIVER试验(Paclitaxel涂层支架)……涂层支架也许使整个冠心病的治疗模式彻底改写！2025/1/11冠状动脉搭桥的发展趋势全动脉化完全血运重建新技术与新器械微创CABG智能CABG有关药物2025/1/11血管再生治疗措施经心肌激光血运重建(TMR)经皮心肌激光血运重建(PMR)－透视下PMR－非透视下PMR(NOGA标测系统)治疗性血管再生(TherapeuticAngiogenesis)－血管生长因子(VEGF,bFGF，HGF)－基因治疗2025/1/11治疗性血管再生的给药方式转基因生长因子质粒DNA脂质体DNA病毒载体－重组腺病毒－逆转录病毒－腺相关病毒全身给药(单次或重复)局部给药－局部控释－冠脉途径－心包途径－TMR/PMR－经胸途径(微创，CABG)目前尚临床研究阶段经皮心肌内给药(PIMD)系统正处在试验研究阶段2025/1/11干细胞移植治疗心肌梗死

目前尚临床研究阶段有很大的争议采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充质干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入导管的方式注射到梗死的冠状动脉里面治疗冠心病

2025/1/11此数据来源于《中国心血管病汇报-》2025/1/11PCI数量112580例144673例，增长28.5%约180000例，增长24.4%约240000例，增长33.3%2025/1/11然而：井喷之势！中国慢性病汇报()标化死亡率1/10万135120105907560453015015019851990脑血管病冠心病年中国心血管病死亡率2025/1/11不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预稳定性狭窄程度缺血范围及心肌存活与非创伤措施比较之优劣PCI重要处理急-重的状