二级诊断咨询技能串

一、诊断技能

需要掌握的内容初诊

接待初步

诊断鉴别

诊断原因

分析三级二级本章概览第一节鉴别诊断

第一单元与神经症相关的鉴别诊断神经症的临床评定方法神经症心理冲突的特点：变形冲突神经症的定义：是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到这种冲突，并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。特点：意识的心理冲突、精神痛苦、持久性、妨碍心理或社会功能、没有器质性基础和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了不带有明显的道德色彩许又新教授的评分方法1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主动设法摆脱需借助别人的帮助和处境的改变才能摆脱几乎完全无法摆脱，别人安慰开导等也无济于事社会功能能照常学习工作及人际交往只有轻微妨碍工作学习或人际交往效率显著下降，减轻或部分工作，尽量避免社交场合完全不能工作学习，休假或退学、完全回避某些必要的社会交往评分方式:神经症与其它疾病的鉴别对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查。复诊有助于神经症病人的确诊。诊断神经症不能单纯依靠排除。可以下两个诊断：神经症症状典型而持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。内科治疗和心理治疗可同时进行。神经症与人格障碍的鉴别神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。西方国家已经通行多轴诊断。神经症病人大部分都有人格障碍。弄清神经症病人的人格，对于治疗和预后推断都有必要。区分不同类型的神经症强迫症疑病症神经衰弱恐怖症神经症焦虑症抑郁性神经症神经衰弱案例

17岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自诉升入高三以来，她经常感到身心持续疲惫，做什么事常感到有心无力。开始只是表现在—些比较重要和复杂的活动中，如考试、比赛等，后来就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，有时星期天睡上一整天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以顺利入睡。室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍然不能解决问题。有时，好不容易睡着了，却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别人多花了多少时间，但依旧感到头脑昏沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考试前表现得更为明显。她还谈到，虽然她的性格总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲动，又说不清楚是什么缘故。焦虑性神经症急性焦虑发作/惊恐障碍主要临床相：发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不可预测在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆一般5～20分钟，不超过1小时1月≧3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月广泛性焦虑一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症。主要临床相：有显著的自主/植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。因难以忍受的担心和紧张而又无法解脱，感到痛苦案例王某，30岁，某公司管理干部，平素喜爱体育活动，身体强壮。3月前的某日，王某在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情，以为王某得了某种危及生命的病症，急呼“120”，将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。在急救车上，王某的所有症状突然全部消失，一切恢复常态。在不到10分钟的时间内，王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，王某仍然随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消失，每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发现任何问题。恐惧神经症案例小刚和小丽经人介绍，恋爱了两年多，终于决定结婚了。小刚父母早就为儿子买了一套位于18层的二居室，小刚请未婚妻来看装修好的新房，可是没想到小丽执意不乘电梯而要爬楼梯。开始小刚以为小丽是浪漫，后来才知道小丽最怕乘电梯：一上电梯就心慌恶心、手抖腿软、脸煞白，视电梯为地狱。为了心爱的未婚妻，小刚只好卖掉了新房，重新购买了一套位于3层的房子。16强迫性神经症以强迫与自我反强迫同时存在为临床特征主要临床相：有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在体验到观念或冲动来源于自我有症状自知力，感到异常，希望消除无法摆脱，因而焦虑和痛苦主要种类：原发性强迫继发性强迫动作案例47岁的刘先生，一直念叨着要给孩子买车。车买回来了，刘先生又直叹气，因为儿子的车牌照是“×××5214”，这不是“我儿要死”吗自从看到这车牌号码之后，刘先生简直像着了魔似的，不但对车牌号数字特别敏感，其他号码中只要带“2”“4”，他就用谐音往不吉利的事上面联系，脑海中不断出现坏的联想，有时越想控制自己，越想得更多、更复杂。小王是某高等学校的教师，很文静，生活有条不紊，工作认真，待人和蔼。9月的一天，系里进行清洁卫生劳动。她在劳动中，手无意中碰到一条黑乎乎的毛虫，大声惊叫，跳得老远，满脸涨红，一脸惊慌。从那以后。她每天洗手几十次，拼命地擦洗碰过毛虫的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，别人怎样劝说都不行。她说自己也知道这样搓洗毫无意义，但不洗心里就觉得不放心，觉得还抓着毛虫一样，浑身不舒服。疑病性神经症主要特征对健康过虑对身体过分注意感觉过敏和疑病观念主要临床相对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；各种检查均不一定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；医生的解释不能消除其疑虑；多合并焦虑和抑郁“阴滋病”疑云罗海是一名在校大学生，贵州人，“患病”已经一年多了。据他介绍，自己还没有好转的迹象，每天都在担惊受怕。“我现在全身肌肉感觉萎缩了，人瘦了很多，舌头发白。骨头疼。已经检测了三次HIV，结果都是阴性。”罗海自称，让他恐惧的源头是：“我和网友有过一次接吻，之后就有了这样的症状。”记者了解到，称患有“阴滋病”的“患者”，即使在多次检测HIV病毒均为阴性结果后，他们却坚持怀疑自己得病，而且是受到了“未知病毒”的感染。记者联系到一名外地的广东“患者”，在一个月里，做了七次HIV检测，都是阴性结果。这些病患描述的共同特征是“骨头疼、肌肉痛、舌头发白、免疫力低下，有的甚至走路，骨关节都能发出咔咔的响声”，多数有不洁的性接触。轻度抑郁症的临床相

心情低落的程度必须达到使心理功能下降或社会功能受损，而且持续两周以上，才能诊断为抑郁症。抑郁的六个主要表现：兴趣的减退甚至丧失对前途悲观失望无助感感到精神疲惫自我评价下降感到生活或生命本身没有意义抑郁性神经症/恶劣心境尖锐而持久心理冲突带来沮丧和无能为力感。不存在内源性抑郁的特征性症状：精神运动迟滞、体重下降、早醒、罪恶感。没有类似抑郁发作和完全缓解的既往史，没有躁狂史。心情低落的背景上有持续存在的心理冲突。明显的神经症性症状，排除器质性病变。病前大多有人格缺陷。病程至少持续两年，多年不愈。案例刘某从小听话、顺从、独立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比较满意，但后来父母认为不好而将工作辞掉，两年来自费在某职业大学的一个“热门”专业学习。表面上看刘某似乎很努力、很珍惜这一学习机会。实际上刘某对继续读书并无兴趣，也不喜欢所学的专业，学习只是为了让父母满意。对于刘某，读书已成为一种精神负担，而且越来越重。两年来刘某心情抑郁寡欢，觉得活着没有意思，近来食欲睡眠较差，觉得精力不济。对于学习没有兴趣，每逢考试即紧张焦虑，有大难临头的感觉。难以集中注意力复习功课，常伴头痛、失眠。尽管考试尚能及格，觉得自己没用，成绩太差，对不起父母。近几个月来常因头痛而缺课，对此非常不安、自责。

抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点鉴别点抑郁症（内源性抑郁）抑郁性神经症（反应性抑郁）症状精神运动性迟滞；体重下降；早醒；罪恶感；昼重夜轻；自杀观念或行为心理冲突：怨天尤人；追求完美；自怜；疑病诉苦；责怪别人病史/家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全缓解神经症病前性格/人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；过分依赖；自我强求；心情不良病程间歇性慢性，＞2年，或多年不愈神经症诊断的整体思路第二单元识别其他常见精神障碍复习精神障碍的症状学重点掌握ICD－10（国际疾病分类标准）中常见精神和行为障碍的诊断要点第三单元常见人格障碍的特点ICD‑10指出人格障碍有三个要素：早年开始，于童年或少年起病人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良对病人带来痛苦或贻害周围常见人格障碍的特征第二节识别病因生物学因素：躯体疾病、性别、年龄社会性因素：生活事件，人际关系、生存环境、社会文化心理因素/认知因素心理/认知因素错误认知或错误观念对现实问题有无误解或错误评价新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆反逻辑性思维和不良的归因倾向经验系统中存在的不利因素价值观的偏离心理发育停滞分为两类：知识性的认知偏差，个性认知偏差注意事项影响认知评价的某些因素来自童年的固定信念来自以往生活中的挫折和痛苦经验注意负性自动想法对认知评价的影响二、咨询技能本章的学习目标是学习不同流派的个体心理咨询技术和了解团体心理咨询技能。一共介绍了八种技术，其中行为疗法五种，认知行为疗法两种，此外还有基于人本主义哲学观的求助者中心疗法。每种疗法均介绍了其工作程序、基本原理、咨询案例和注意事项这四个内容，在学习这些疗法的时候，需要注意其适用的对象，把握每种疗法的特点，注意它们之间的区别与联系。还可以通过表格的形式来增强记忆。本章的团体心理咨询技能基本不考。个体心理咨询技能行为疗法：阳性强化法系统脱敏法冲击疗法（满灌疗法）厌恶疗法模仿法生物反馈法认知行为疗法：合理情绪疗法认知疗法认知行为矫正技术求助者中心疗法远期疗效评估个体心理咨询技能行为疗法认知行为疗法阳性强化法系统脱敏法冲击疗法厌恶疗法模仿法生物反馈法认知疗法认知行为矫正求助者中心疗法合理情绪疗法行为疗法汇总表疗法名称基本原理工作程序适应症阳性强化法操作条件反射明确治疗的靶目标、监控靶行为、设计新的行为结果、实施强化慢性精神病患者和儿童的行为问题系统脱敏法交互抑制学习放松技巧、建构焦虑等级、系统脱敏对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑冲击疗法消退性抑制筛选治疗对象、签订治疗协议、治疗准备工作、实施冲击治疗过度的恐惧、与焦虑有关的障碍、强迫性障碍、创伤后应激障碍厌恶疗法经典条件反射确定靶症状、选用厌恶刺激、把握时机施加厌恶刺激戒烟戒酒、强迫症，各种性变态行为和精神分裂症等适应不良行为模仿法社会学习理论选择合适的治疗对象、设计示范行为、强化正确的模仿行为各种行为障碍、适应障碍。生物反馈疗法植物神经通过训练也能被个体随意控制治疗前准备、诊室训练、家庭训练各种睡眠障碍，伴焦虑、恐惧的神经症、某些心身疾病等认知行为疗法认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。有代表性的几种疗法：埃利斯的合理情绪疗法（RET）（三级）贝克、雷米的认知疗法（CT)梅肯鲍姆的认知行为矫正技术(CBT)认知行为疗法的四个特点求助者和咨询师是合作关系；假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果；强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变；通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。认知行为治疗基本过程寻找不良认知改变不良认知社会适应能力增强情绪和行为的好转新的认知模式贝克和雷米的认知疗法工作程序：建立咨询关系：诊断者，教育者确定咨询目标：发现错误认知观念确定问题：提问和自我审查的技术检验表层错误观念（对自己不适应行为的一种直接、具体的解释）：建议、演示和模仿纠正核心错误观念（抽象的与自我概念有关的命题）：语义分析技术（对事不对人）进一步改变认知：行为矫正技术（通过强化，体验积极情绪和行为变化，反思获得新的认知）巩固新观念：认知复习（认知家庭作业、阅读认知疗法材料）贝克的七种歪曲认知主观推断——没有支持性的或相关的根据就做出结论选择性概括——仅根据对一个事件某一方面细节的了解就形成结论。过度概括——由一个偶然事件而得出一种极端信念并将之不适当地应用于不相似的事件或情境中。夸大和缩小——用一种比实际上大或小的意义来感知一个事件或情境。个性化——个体在没有根据的情况下将一些外部事件与自己联系起来的倾向。贴标签和错贴标签——根据缺点和以前犯的错误来描述一个人和定义一个人的本质。极端思维——用全或无、非白即黑的方式来思考和解释，或者按不是／就是两个极端来对经验进行分类。基本原理贝克的五种具体的认知治疗技术识别自动性思维－提问、演示、模仿识别认知性错误－概念和抽象性的错误真实性验证－验证求助者原有的观念是否符合实际，认知治疗的核心去中心化－帮助求助者发现自己并非别人注意的中心忧郁或焦虑水平的监控－鼓励求助者通过对自己情绪的进行监控，发现情绪的波动特点识别自动性思维去中心化忧虑或焦虑水平的监控识别认知性错误真实性验证改变功能失调的情绪和行为梅肯鲍姆的认知行为矫正技术梅肯鲍姆认为人的自我陈述与别人陈述能够影