个案护理汇报范例

重症肌无力危象的个案护理重症肌无力中心贾文利1/11/2025

护理汇报内容概述1个案情况2危象前状态的评估与观察34概述肌无力症状加重咀嚼吞咽困难，饮水呛咳呼吸肌无力、呼吸困难重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。重症肌无力危象个案状况既往史床号：29床姓名：张xx性别：男年龄：67岁入院时间：-1-416:40收入我科主诉：主因左眼睑下垂、四肢无力、咀嚼吞咽困难伴言语不清，加重14天现病史：患者于前无明显诱因出现眼睑下垂，当时查肌电图提醒重症肌无力，予以胸腺瘤切除术，术后肌无力症状逐渐加重，先后予以丙球冲击、血浆滤过，激素联合放化疗等治疗，症状好转，14天前患者再次出现肌无力加重，出现四肢无力，咀嚼吞咽困难，言语不清。

个案基本资料入院诊断：重症肌无力IIB型，B2型胸腺瘤术后，甲状腺功能减退症。专科体检及一般状况：神志清，双眼上视不能；复视；上肢疲劳试验20秒；下肢疲劳试验20秒；仰卧昂首45度10秒；饮食流食；吞咽30秒温开水时间延迟及呛咳；报数10-20秒时出现言语不清；偶有呼吸困难。个案基本资料既往史既往史：甲状腺功能减退症过敏史：无吸烟、饮酒：吸烟30余年，50支/日、无饮酒史家族史：无遗传病史及传染病史，无类似患者社会支持：北京市当地居民，已婚，退休，育有1女，住院期间重要由妻子照顾。诊断通过1月5日1月6日1月71月8予以甲泼尼龙1克静点，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，中药补中益气治疗，钾片钙片防止电解质紊乱，藤黄健骨症防止骨质疏松，溴吡斯的明缓和肌无力，并监测血糖变化。17:15出现呼吸困难加重，查血气分析，提醒二氧化碳潴留，予以心电血氧饱和度监测，无创呼吸机应用，吞咽困难加重不能进食，予以下胃管，鼻饲营养餐。刘大夫予以右侧颈内静脉置管，行双重血浆滤过治疗，过程顺利，治疗后患者诉咀嚼困难较前稍好转。甲泼尼龙减量为0.5克，持续无创呼吸机应用。诊断通过1月10日1月11日1月12日1月14日患者诉呼吸困难较前好转，查血气成果正常，遵医嘱停呼吸机应用。患者行第三次血浆滤过治疗，结束后诉咀嚼吞咽乏力较前好转，呼吸困难较前明显减轻。患者生命体征平稳，停心电、血氧饱和度监测。患者眼睑下垂、四肢无力、咀嚼吞咽困难、言语不清及呼吸困难症状明显好转。辅助检查血液检查尿液检查新斯的明试验CT及MRI心电图胸片辅助检查危象前状态评估与观察

呼吸困难血气分析结果有二氧化碳潴留咳嗽、咳痰无力血气分析结果有低氧危象前状态评估与观察咀嚼吞咽困难，但未置鼻饲管夜间睡眠不足4小时口腔分泌物较多.不能平卧无创呼吸机辅助呼吸每日肌注新斯的明针两次或两次间隔不足6小时者。进食量明显不足每日服用嗅吡斯的明6片以上者烦躁或情绪激动发热体温大于等于38.5度连续三天危象前状态评估与观测

护理措施1.呼吸症状的护理2.饮食护理3.睡眠护理4.药物护理5.心理护理6.严格交接7.外出检查的护理

呼吸症状的护理1.每小时巡视病房2.协助患者取舒适体位3.呼吸困难者遵医嘱予以氧气吸入4.如有二氧化碳潴留，尽早予以无创呼吸机辅助呼吸，必要时气管插管5.备好负压吸引

呼吸症状的护理6.咳嗽咳痰无力者，每两小时扣背一次，增进痰液排出，防止肺感染及肺不张7.口腔分泌物较多者，及时处理，必要时予以药物干预。

饮食护理1.一般予以低盐、易消化、高蛋白、高热量的食物，并多吃含钾和钙丰富的食物.2.如有咀嚼吞咽困难,口服药要做到看到口服,指导患者服药1小时后方可进食,评估患者饮食量及进食状态,必要时告知医生.3.饮水呛咳者或口服嗅吡斯的明后吞咽困难仍不能改善者,及时予以鼻饲置管.4.鼻饲置管者,准时按量予以肠内营养

睡眠护理1.夜间睡眠困难者,及时告知医生,遵医嘱应用药物干预,持续两日夜间睡眠障碍者,遵医嘱予以无创呼吸机应用.2.呈坐位者,夜间予以无创呼吸机应用.3.应用呼吸无创机者,进行心电监测,每日检测血气2-3次.

药物护理1.准时发放口服药并看到口服,尤其是应用嗅吡斯的明者.2.激素冲击治疗的患者,存在咀嚼吞咽困难及四肢乏力者,嗅吡斯的明早上6点协助服用.3.激素冲击治疗者,激素应用时间不晚于9点,晨起第一组液体输注.

1.每班心理疏导.鼓励2.理解患者的心理变化，解答患者有有关疾病的有关问题，从而减少患者的紧张状态,增强患者对治疗的信心，提高治疗的依从性,使患者保持积极的状态，积极配合治疗.心理护理

存在吞咽及呼吸困难的患者需每班评估患者状况,严格交接.提前进行干预,减少插管