心律失常急诊处理新进展

心律失常急诊处理新进展北京同仁医院急诊科傅研心律失常概述定义心脏冲动的形成或传导异常

心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。

心律失常分类

冲动形成异常

冲动传导异常

一.冲动形成异常

（一）窦性心律失常

1.窦性过速

2.窦性过缓

3.窦性停搏

4.窦性心律不齐（二）异位心律1.主动性

a.早搏

b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏

b.逸搏性心律

一.冲动形成异常窦性心律失常

1.窦性过速

2.窦性过缓

3.窦性停搏

4.窦性心律不齐（二）异位心律

1.主动性

a.早搏

b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏

b.逸搏性心律

二.冲动传导异常(一)传导阻滞

1.窦房

2.房内

3.房室

4.室内(束支及分支)

(二)折返:

1.预激综合征

2.房室结双径路3.房扑4.早搏心律失常发生原理自律性异常折返触发活动急诊常见心律失常的诊断要点快速性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。快速性心律失常诊断要点

症状心慌、胸闷、气急、呼吸困难等体征心律规则程度心律快慢情况心音强弱等

阵发性房扑心电图表现P波消失，代之以房扑波（F波）房率为250—350次/min。房室比例大多为2：1或4：1QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性快室率房颤

心电图表现P波消失，代之以颤动波（f波）心室律绝对不规则心室率在100—180次/min之间QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形

阵发性室上性心动过速

心电图表现频率在160—220次/min，节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见心动过速发作时P波有时无法辨认心律失常

阵发性室性心动过速

心电图表现QRS波群增宽（超过0.12s）心室率大多在150—200次/min，节律可略不规则窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获心律失常

室扑和室颤心电图表现P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。心律失常缓慢性心律失常诊断要点症状黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等阿-斯综合征体征心动过缓，可有心律不齐大炮音、重度窦性心动过缓

心电图表现窦性心率缓慢，在40次/分钟以下常可伴有窦房传导阻滞，Ⅱ度Ⅰ型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落，Ⅱ度Ⅱ型表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距窦性静止或窦性停搏，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系

房室传导阻滞心电图表现Ⅱ度Ⅰ型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。Ⅱ度Ⅱ型：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变Ⅲ度：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系快慢综合征心电图表现表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤、房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存。心律失常

心律失常的治疗一、物理治疗

（兴奋迷走神经）

(一)刺激咽喉

(二)屏气

(三)压迫眼球

(四)颈动脉窦按摩

二、药物治疗

适应证剂量用法副作用注意事项：

抗心律失常药的致心律失常作用三.电学治疗(一).心脏电复律(二).人工心脏起搏(三).射频消融四．外科治疗心律失常的药物治疗心律失常治疗原则

原发疾病和诱因的治疗

终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。

改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。治疗方法评价Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速

首先试用迷走神经刺激。

无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷

也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。

药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗房颤房颤房颤Ⅰ型AF：心房率240-340次/minⅡ、Ⅲ、avF↓、V1↑

电生理可诱发、终止Ⅱ型AF：介于Af和AF之间房颤Ⅰ型AF：射频消融首选成功率83%-96%药物治疗原则与Af相同房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑卒中预防华法令降低脑卒中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组90年代末欧美心脏病学会建议65岁持续性非瓣膜病Af无高危因素—阿司匹林≥1个高危因素—华法令65-75岁无高危因素—华法令或阿司匹林有高危因素—华法令>75岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝药物检测华法令国际标准化比值（INR）范围2-3阿司匹林325mg/d有效其它未证实安全性和效果Af电复律的抗凝准备Af持续>48h复律前用华法令3周复律后继续用华法令4周室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗抗心律失常药物Ⅰ类药物

普罗帕酮室上性、室性心律失常静注1-2mg/kg10mg/min单次70mg，无效时20-30min可重复使用，1-2次，总量不超过210mg口服初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6h副作用：室内传导障碍、负性肌力Ⅰ类药物利多卡因：适应症——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）——血流动力学稳定的室速（Ⅱb）——不推荐用于无室早的AMI的预防——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）Ⅰ类药物利多卡因：心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量

艾司洛尔（esmolol）Af、AF紧急控制心室率负荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min静滴4′5min无效重复负荷量每重复一次，维持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min连续静滴<48hⅡ类药物Ⅲ类药物Ⅲ类药物Ⅲ类药物

索他洛尔口服剂量80-160mg2次/d副作用与剂量有关：扭转VTQTc≥0.55S停药窦缓、心衰不宜用

维拉帕米控制Af、AF心室率，减慢窦律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h静注：终止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5minⅣ类药物

地尔硫卓用于控制Af、AF的心室律减慢窦速静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用：低血压Ⅳ类药物其它类药物

ATP用于终止室上速，可用器质性心脏病10mg/2Siv2′内无反应15mg/2Siv副作用：窦停、AVB

洋地黄类用于终止SVT或控制快速Af心室率西地兰mgiv24h<1.2mg地高辛mg/d对交感N↑时控制心室率不满意其它类药物小结

心律失常是急诊室医师经常面临的医疗问题。