肾病综合征的诊断和治疗

肾病综合征的诊断和治疗王悦北京大学第三医院肾内科病例一男性，56岁，职员，既往体健双下肢水肿2月BP150/100mmHg,结膜略苍白，膝关节下水肿+尿常规;Pro++,定量3.8g/d,RBC2-3/HP血常规;HB98g/L,RBC360万/mm3病例一血Glu7.2mmol/L,TP56g/L,ALB27g/l,TCHO8.88mmol/L,TG2.71mmol/L,BUN10.3mmol/L,Cr167umol/L，Ca2.6mmol/L,P1.70mmol/L，K4.2mmol/L,Na137mmol/L,Cl102mmol/L，CO2CP25mmol/LB超：LK10.2×4.5cm，皮质1.2cmRK10.2×4.5cm，皮质1.2cm病例特点肾病综合症糖尿病肾病？其它继发性？原发性？肾功能衰竭急性/慢性？肾前//实质/后？肾小球/小管/间质/血管？贫血肾性？基础病？一元论？多元论？糖尿病肾病？血糖升高，仅1次，糖尿病？OGTT,HbA1c均支持糖尿病眼底无渗出或微血管瘤既往无病史，视力无明显异常近期突发肾病综合症，肾功能异常糖尿病肾病可能性不大急性肾衰竭？血BUN10.3mmol/L,Cr167umol/L血钙磷正常B超双肾大小正常尿量、血钾、碱正常无明显肾前性、肾后性因素无中毒、感染、过敏史肾小球/小血管炎症？进行性肾小球肾炎/小血管炎？GBM抗体（-）,ANCA(-)IgG\A\M均正常，C3\C4正常血ANA1:160,贫血，蛋白尿SLE?老年男性无全身炎症表现dsDNA(-),smith抗体（-）ENA谱(-)急进性肾小球肾炎系统性小血管炎症可能不大慢性肾衰竭可能大贫血原因？正细胞、正色素除外营养性网织红细胞正常，胆红素正常除外溶血性血肌酐167ummol/L，Ccr45ml/min贫血与肾功能不符，SLE/ANCA不支持

骨髓病变可能大

特点归纳肾综合征，糖尿病肾病可能不大慢性肾衰竭，SLE/ANCA可能不大贫血，肾性可能不大

血液疾病引起肾脏疾病？血液病？

血、尿

2-MG均升高血κ/λ链均正常

尿λ链升高,κ/λ比例倒置血蛋白电泳正常,未见”M”带骨穿结果红系增生抑制,浆细胞8%未见原始浆细胞扁骨X片未见异常，血钙正常轻链病？淀粉样变性？肾脏病理免疫荧光；2G,IgG(±)/IgM(±)/IgA(-)/C3(-)C4(-)/Clq(-)，λ链（+）光镜；26G,系膜区结节样改变,系膜区、内皮下、肾间质大量HE淡染的均质无细胞性物质沉积，间质小动脉管壁增厚,管壁内亦见HE淡染的均质沉积。刚果红及高锰酸钾刚果红染色显示系膜区、间质、间质动脉管壁阳性。电镜：肾小球系膜区无分支、紊乱排列的细纤维状结构结论：肾脏淀粉样变性，AL型诊断肾病综合征慢性肾衰竭肾脏淀粉样变性，AL型贫血轻链型多发性骨髓瘤可疑治疗一般处理水化、碱化尿液MP方案肾病综合征概念是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是①大量蛋白尿，超过3.5g/d②低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L③水肿④高脂血症 其中①②两项为诊断所必需。分类原发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜（HSP）系统性红斑狼疮（SLE）乙型肝炎糖尿病、淀粉样变性肿瘤先天、遗传性肾病综合征常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病治疗一般治疗对症治疗主要治疗不同病理类型的治疗特点一般治疗严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息饮食正常量优质蛋白，1.0g/kg·d热量30～35kcal/kg·d低盐＜3.0g/d注意预防感染对症治疗利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血液超滤脱水减少尿蛋白利尿剂治疗渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2.5～4.5万Da250ml～500ml静点，一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管形，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭血浆制品治疗血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿血浆200ml或白蛋白10g/次可以和渗透性利尿剂交叉使用接着用速尿40～120mg可获得更好疗效仅于顽固性水肿，其它利尿措施无效时应用使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于24～48小时内由尿中排出肾小球高滤过 肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 心力衰竭影响激素疗效损害肾功能减少尿蛋白持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化常用减少尿蛋白的药物：ACEI降低血压降低肾小球内压影响肾小球基底膜对大分子的通透性可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和非甾体消炎药时）主要治疗—抑制免疫与炎症反应糖皮质激素抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌改善GBM通透性糖皮质激素剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg小分子药物作用机制环磷酰胺体内被活化成磷酰胺氮芥抑制DNA的合成，干扰RNA的功能硫唑嘌呤6-MP体内转换成硫鸟嘌呤核苷酸，抑制嘌呤和DNA合成环孢素A结合环孢亲和素，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和T细胞活化他克莫司FK506，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和T细胞活化西罗莫司结合FKGP12，抑制雷帕霉素靶点和IL-2介导的T细胞活化酶酚酯酸阻止单磷酸鸟苷酸和嘌呤合成，抑制T细胞/B细胞增值来氟米特阻止嘧啶合成，抑制T细胞和B细胞增殖蛋白质药物作用机制利妥昔单抗结合CD-20受体，干扰B细胞功能，溶解/耗竭B细胞巴利昔单抗结合CD-25受体，抑制IL-2介导的T细胞活化阿仑单抗结合CD-52受体，溶解/耗竭T/B/NK/M/M

细胞多克隆抗胸腺球蛋白破坏T细胞膜蛋白，导致T细胞溶解和耗竭抗CD-3单抗结合CD-3受体，干扰T细胞功能，溶解/耗竭T细胞免疫治疗方案和适应症尿蛋白≥1.0g/d血肌酐≤250umol/L无激素禁忌症

肾小球肾炎基础治疗单独激素治疗

病理为系膜增生，或局灶增生，或局灶增生硬化，或毛细血管内增生者，激素强化治疗4周无效或激素强化治疗有效但8周后依赖者病理表现为新月体肾炎、或不够新月体肾炎诊断标准，但呈现细胞型、细胞纤维型体、纤维型渐进表现病理表现局灶硬化或球性硬化≥50%，血Cr≤250umol/L。新月体肾炎，细胞新月体或细胞纤维新月体为主病理出现小血管壁或毛细血管攀纤维素样坏死伴肾功能急剧恶化治疗方案强的松治疗方法起始足量---强化阶段1.0mg/kg·d(40-60mg/d)×8-12w慢减---巩固阶段强化后,减10%/2w,20mg/d后更慢长期---维持阶段最小有效剂量(5.0-7.5mg/d)×6m合并有糖尿病或糖耐量异常患者初始0.5mg/kg/d×6m，减10%/2w至5.0-7.5mg/d×3-6m，共计1.5y对部分严重水肿患者初始静输甲基强的松龙40mg/d水肿减轻改服强的松1.0mg/Kg/d强的松治疗方法激素治疗反应激素敏感型用药8周内临床缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（8w，16w？）长期超生理剂量脂肪代谢：肥胖，柯兴氏征蛋白质代谢;负氮平衡、蛋白营养不良糖代谢：类固醇糖尿病,一般停激素后可恢复,少数需降糖药及胰岛素治疗水/电解质/酸碱平衡:水钠潴留、高血压尿失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏激素副作用长期超生理剂量神经/精神：兴奋、欣快、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作肌肉骨骼：肌无力、骨质疏松、病理骨折消化系统：食欲亢进、消化性溃疡感染其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。激素副作用肾上腺皮质功能不全和撤停综合征长期大量每日分次负反馈下丘脑垂体肾上腺（HPA）抑制肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质萎缩对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足，称肾上腺危象。肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。激素副作用撤停综合征（withdralsyndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。激素副作用原理

用法0.2/次,iv,qod,共2-3m0.6~1.0g/次,ivgtt,1次/3-4w,共6-8次0.1,tid,共2-3m肝脏羟化酶CTX烷化代谢产物免疫抑制胃肠道反应即刻出现，2-3d好转出血性膀胱炎12-24h出现，72h好转中毒性肝炎3d开始，2w达峰，3w恢复骨髓抑制1w开始，2w达峰，3w恢复脱发2w出现，停药4w好转性腺抑制长期观察8/11精液异常霉酚酸酯（MMF）原理：选择性抑制T、B淋巴细胞适应症：二线药，用于难治性NS,IgAN,

LN等，伴有血管炎表现者尤为显著用量：1.5-2.0g/d×12w,1.0g/d×12w,肾功能不全减量至1.0g/d×24w，副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等，随时监测血中淋巴细胞，预防肺卡氏胞囊虫感染来氟米特（LEF）原理：抑制嘧啶合成，抑制NF-kB适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，LN循证结果报道较多用量：50mg/d×3d，20-30mg/d×24w副作用：感染，腹泻，贫血，白细胞减少等环孢素A（CsA）二线药，用于难治性NS,IgAN,LN等口服4-5mg/kg·d,分2次,血浓度100-200ng/ml,2-3m后缓慢减量,共服半年左右副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵他克莫司（FK506）原理：结合FKP12,抑制T细胞适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，抗抑制排斥循证结果报道较多，南京军区总医院报道对V型LN有较好效果用量：0.15-0.30mg/d×12-24w副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等利妥昔（美罗华）抗 CD-20单抗，抑制B细胞活化和增值主要用于B细胞淋巴瘤，有报道