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文档简介
人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理维持血透造瘘管的通畅是尿毒症患者顺利行血透的生命线。造瘘管堵塞主要原因为瘘口及静脉动脉化过程中内膜增生,管壁增厚,造成局部管腔狭窄;透析超滤脱水,致低血压和血液高凝状态;局部压迫过度、血流缓慢;穿刺部位的静脉炎;尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常[1],易形成内漏血栓。血栓形成和血管狭窄是人造血管内瘘失败的主要原因,在血透患者中发病率为14%-36%[2].我科采用介入经肱动脉顺行插管置管溶栓或(和)狭窄处血管球囊成形取得较好的疗效,现汇报如下。1材料与方法1.1临床资料我科自2007年11月至2012年7月间,共收治人工动静脉瘘血栓形成的患者39人,其中男27例,女12例。年龄36-70岁,平均年龄49岁,肾透析病史2月-6年,平均3.8年。堵塞时间即发现血栓形成时间3-72h,其中<6h为4例,6-12h为17例,12-24h为8例,24-48h为6例,>48h为4例。22例左侧造瘘管堵塞,17例右侧造瘘管堵塞。1.2方法本组39例均采用顺行穿刺造瘘侧上肢肱动脉途径。患者仰卧于检查台上,患肢掌心向上轻度外展,消毒、铺巾,选择患侧肱动脉,局麻后,以seldinger法行顺行性穿刺成功后,置入导丝及短鞘管,随后引入导管至桡动脉远端,造影证实血栓形成的部位及程度,先后将导丝、导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动,尽可能地松动、机械碎裂血栓,对血管狭窄超过50%的辅以球囊扩张。再于血栓近端注入10万U尿激酶,留置导管、鞘管,送回病房,采用微量泵以1-2万U/h维持溶栓,疗程1-3天,整个溶栓治疗过程辅以低分子肝素抗凝,并监测出凝血时间。2、结果溶栓成功的标准:内瘘处闻及强杂音,触及强震颤,超声见内瘘有连续的血流通过,溶栓后至少可以完成1次透析,血流量在200ml/min以上。本组39例中,血栓形成时间<48h为36例,溶通36例(100%),血栓形成时间>48h为3例,1例部分溶通,出现轻微血管杂音及震颤感,造影复查造瘘口处狭窄>60%,辅以球囊扩张后开通。1例溶栓超过48h后出现肌间血肿,后停止溶栓。1例溶栓超过72h,无血管杂音及震颤感,放弃溶栓。溶栓过程中,部分患者局部可有轻度疼痛及前臂肿胀,无症状性肺栓塞发生,未发生消化道、颅内出血,2例拔管后发生假性动脉瘤。3、护理3.1术前护理3.1.1心理护理慢性肾衰竭病人长期依靠血液透析维持生命,容易产生各种不良心理,加上透析管堵塞,病人更易产生焦虑、紧张、急躁的情绪,医护人员应主动热情地与患者沟通,使病人及家属更好地配合治疗。3.1.2患肢观察:触摸肱动脉、桡动脉搏动并标记,内漏处震颤情况;观察患肢运动、皮温、感觉等,测量上臂臂围并做好记录。3.1.3观察生命体征的变化,控制血压在正常范围。做好饮食指导。3.1.4积极术前准备,完善相关检查,包括血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、电解质、心电图、B超等;评估患者有无活动性内出血、自发性颅内出血、出血性疾病等禁忌证;碘过敏试验;准备好术中用药等。3.2术中护理患者来到DSA室,对手术的恐惧,预后的担忧。医护人员应热情接待患者,消除患者的恐惧心理,做好安全核对工作,安置体位,心电监护,配合医生准备术中用物,遵守无菌操作原则,做好手术配合。术中加强病情观察,重视病人主诉,注意生命体征的变化,为病人提供安全舒适的护理。3.3术后护理3.3.1一般护理观察患者生命体征的变化。术后平卧位,患肢伸直制动,勿患侧卧位、勿在患侧测血压,观察上臂臂围,做好饮食指导,遵医嘱用药,控制入量。观察尿量、肝肾功能情况。3.3.2导管鞘管留置护理溶栓导管妥善固定,勿折叠,鞘管及导管标记清楚;注意穿刺置管处有无红肿外渗,血肿的产生,置管处敷料保持清洁,有渗血及时换药;各项操作严格无菌技术,严防感染,正确及时给药;每30-60分钟观察患肢的颜色、温度、活动情况,观察桡动脉搏动及内漏震颤情况。3.3.3尿激酶溶栓治疗护理溶栓前了解患者有无活动性出血,有无溶栓抗凝禁忌症,溶栓过程中密切观察患者的生命体征及皮肤粘膜、胃肠道、泌尿系、穿刺点以及颅内有无出血现象,动态监测PT+APTT。尿激酶溶解后易失活,应现配现用。3.3.4并发症的护理出血:术后严密观察患者有无局部及全身的出血征象,重视患者的不适主诉,观察有无头痛、面色苍白、出冷汗、烦躁等颅内及腹腔内出血先兆;动态监测凝血功能,为抗凝溶栓治疗提供依据。本组有1例患者在溶栓过程中出现肌间血肿,停止溶栓治疗,局部加压包扎,冰袋冷敷,抬高患肢,无肝素化透析治疗,一周后血肿吸收。假性动脉瘤:2例患者,拔导管鞘管后,出现假性动脉瘤,给予绝对卧床,加压包扎,控制血压,无肝素化透析治疗等,2周后好转。严格规范拔管,拔管前测量血压,尤其对顽固性肾性高血压患者,控制血压在正常范围;准确压迫穿刺点,以防移位;严格掌握压迫时间,15-20分钟;绷带加压包扎,以不影响远端血供为宜,观察桡动脉搏动,内瘘震颤,患肢皮温、颜色、运动等,严防并发症发生。4、小结总之,介入置管溶栓在维持血透管通畅方面起到较好疗效,尤其在血透管血栓形成时间小于48h的患者中,疗效肯定,副作用少。因此早期发现、及早治疗是手术成功的保证。护士应教会患者如何及早发现瘘管的堵塞,每天睡前、醒后、白天都要对瘘管进行判断,如震颤或杂音减弱或消失,需即刻就医,及时处理。同时,做好瘘管的保护也很重要,健侧卧位,衣着宽松舒适;瘘侧肢体不要负重,适当功能锻炼,避免血流减慢后血栓形成;如患者出现呕吐、腹泻、大汗等应及时补充液体,加强对瘘管的观察,防止因脱水引
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