DB33T 1333-2023 一体化临床信息系统功能指引

CCSL6733浙江省市场监督管理局发布I 1 1 1 2 2 3 本标准由浙江省卫生健康委员会提出、归口并1一体化临床信息系统功能指引信息交换要求和信息安全要求，旨在为医护人员、管理人本标准适用于医院医护人员、医院管理人员、工程GB/T20988信息安全技术信息系统灾难恢复GB/T35273信息安全技术个人信息安全GB/T39786信息安全技术信息系统密码应用基本要求GB50174─2018数据中心设计24缩略语AI:人工智能(ArtificialIntelligence)CDSS:临床决策支持系统(ClinicalDecisionSupportSystem)DRGs:疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)MDT:多学科诊疗(Multi-DisciplinaryTreatment)RCA:根本原因分析(RootCauseAnalysis)5功能框架信息交换要求信息安全要求信息交换要求信息安全要求集成平台区域共享接口医共体接口互联网应用接口物联网应用接口数据上报接口MDT管理随访管理患者管理主索引全息视图员工管理人员权限电子签名门急诊管理审核签名病历归档申请访视申请访视隐私保护日志审计数据容灾安全监测图1一体化临床信息系统功能框架3提供基于临床数据的高级智能应用要求，包括临床数据隐私保护、日志审计、数据容灾、安全监测、数据加密要4处方、检验报告、检查报告、护理文书、申请审批记录，签名对象包括医护人员和患者。应支——电子签名信息采集、证书发放、注销管理；根据患者的病情与诊断给患者开立医嘱，整体技术要求见6.5医嘱——基于知识库的院前急救辅助；——移动监护及音视频信息的采集、存储和实时传输（含——急救信息供院内系统共享与协同；——院内急救资源的共享。——患者基本信息、生命体征、就诊信息进行登记和分诊；——患者身份标识的识别；5——与各急诊专科中心的对接，如胸痛中心、卒中中心、创伤中心。——急诊留观患者管理中生命体征数据采集和分析；——结构化留观病历书写；——留观患者各项临床医嘱管理。——结构化抢救病历书写；——抢救患者各项临床医嘱管理。——接收门诊医生站开立的住院申请单（含院前检验、检查——患者入院登记；——医嘱的统一管理；6——就诊历史信息的查看。——变更医嘱的提醒；——生成医嘱的执行计划；——对皮试、输血、高危药品医嘱，需护士双签名；——提供多种方法进行分类点评；开立——自动审方和人工审方；7——对门急诊患者处方进行配药、核对、发药；——对住院药物医嘱的发药处理；——患者及医嘱信息自动获取和比对；——用药前后，患者病情的自动获取。实现检验检查医嘱处理过程中，涉及标本的相——标本从采集到配送至检验检查科室过程各环节有记录，标本采集与传送状态可获得；——医护人员能够集成化地浏览患者的所有检验检查报告；——对于检验检查结果，提供历次结果的对照展现；8——手术室接收申请并安排手术；——手术分级管理，实现手术医师的权限管控。——查询患者基本信息、电子病历信息的功能；——麻醉同意书的书写功能，使用模板化。——获取麻醉过程输液、输氧、置管、拔管及辅助呼吸等治疗信息；——判断麻醉过程中出现的非正常监测参数，并在——手术全过程状态记录；9——输血前评估；——血液管理，包括库存管理、效期管理；——输血、备血申请接收和审核；——核对血型，交叉配血，发送配血报告；——血袋核对、出库。——血袋核对与签收；——输血适宜症用血合理性评价；——各类治疗手段的评估；——会诊状态、会诊记录和会诊查询。——会诊邀请的实时提醒；用于会诊结果的评价。应支持会诊满意度双向评——在病历书写过程中可生成结构化模板；——直接调用患者基本信息、检验、检查和医学静态知识数据；——历史病历信息的多角度、多维度分析处理；——临床医学知识库；——语音识别、自然语言处理、医学专业知识图谱等技术自动生成电子病历。——CA认证签名；——病历召回申请与审批。——质控规则库自定义设置，规则包括单项否决、及时——专科、专病病历精细化质控。——按病种配置路径，包括多分支路径设置、按日或按阶段——与CDSS、单病种、DRGs等系统的衔接；——院感数据采集，建立感染信息数据库；——院感事件的上报、审核、干预、反馈管理；——重点部门、环节和人群监测，包括手术部位感染监测、ICU感染监测、新生儿病房医院感染监——院感监测规则知识库自定义配置。在医疗过程中发现特定疾病的病例进行上报处理。应支——疾病迟报、漏报监控；——疾病监测报卡规则知识库自定义配置。——实时审查用药合理性；——病案无纸化管理。——信息系统应用整合、信息共享和过程管理；——会诊流程管理，包括会诊申请、科室审批、医务科/护理部审批、专家调整/预约、会诊记录；——会诊团队管理，包括会诊专家库维护；——对不良事件进行持续质量改进管理，包括PDCA、RCA项目；——线上、线下随访方式；——随访过程中能查看相关病历资料，查看历史随访记录；——随访工作量统计分析；——随访角色、随访周期、随访表单设置。——健康宣教知识库管理。——患者病历数据的访问权限控制、隐私脱敏和数据加密管理；——数据完整性、一致性、及时性的质量管理。——医疗质量、临床效率、病种分析；——通过字段、指标检索需要的数据主题。——用药禁忌、手术禁忌提醒，以及异常指标预警；9信息交换要求9.1集成平台——平台消息定义、路由条件设置、业务路由配置、服务配置；——通过实时或定时模式实现数据上传或下载；——号源预约、双向转诊、重复医疗行为监管、妇9.4互联网应用接口——互联网应用信息共享；9.5物联网应用接口9.6数据上报接口——界面集成方式进行数据上报；——医院核心机房符合GB50174─2018B级机房要求；实现患者隐私数据的保护，按照GB/T35273要——患者匿名化处理。——日志保留时间不低于六个月；——异常事件记录、实时报警、快速定位、自建立备份容灾系统，实时备份业务数据，按照GB/T20988要求——本地容灾和异地容