2型糖尿病治疗指南的演进

——临床背景及指南诊疗标准的历史沿革2型糖尿病治疗指南的演进糖尿病诊疗标准:过去,现在和未来循证证据的变化血糖控制目标值个体化诊疗的需求中国2013版CDS指南关键性更新全球指南更新趋势糖尿病治疗的标准

过去和现在1989年5月4页,10篇参考文献12014年1月67页620篇参考文献21.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.1989;12(5):365-368.2.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80糖尿病治疗路径和指南的发展

大事记1950-1990

治疗指南在全球范围内存在很大差异1990s

出现了早期版本的胰岛素处方指南1994

分阶段糖尿病管理(SDM)1995

ADA/EASD糖尿病诊疗标准2002

全科医师皇家学院出台指南2005

ADA推出糖尿病治疗路径2006

AACE路线图,IDF全球指南2007

修订的

IDC治疗指南(第5th

版)2008

修订的ADA治疗路径图,CDA治疗路径图2009 AACE糖尿病治疗路径图(修订的),NICE指南2010

修订的IDF治疗指南,ALAD指南2012

修订的ADA/EASD指南;更新的IDF全球指南2013修订的ADA诊疗标准，中国CDS2型糖尿病防治指南（征求意见稿）ADA=美国糖尿病协会;ALAD=拉丁美洲糖尿病协会;CDA=加拿大糖尿病协会;EASD=欧洲糖尿病研究协会;NICE=英国国家卫生医疗质量标准署糖尿病诊疗标准:过去,现在和未来循证证据的变化血糖控制目标值个体化诊疗的需求中国2013版CDS指南关键性更新全球指南更新趋势糖尿病领域循证医学演变2013DCCT/EDIC30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应尽早强化治疗2001：DECODE餐后血糖的意义2006：DECODA餐后血糖的意义2012DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症1993UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症1998EDIC：早期强化降糖明显获益2004ACCORD：强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS10年随访：强化治疗减少大血管事件风险2008糖尿病的并发症风险

强化血糖控制的影响024686789101112HbA1c并发症的相对风险DMKendall.InternationalDiabetesCenterAdaptedfrom:SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996Jun;25(2):243-54.DCCTStudyGroup.NEnglJMed329:977,1993.UKPDS35.StrattonIM.BMJ321:405-412,2000.7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L)IEBDR00097DateofpreparationOct2011没有证据显示对并发症风险存在血糖阈值Diabetes45:1289-1298,1996糖尿病并发症的发生风险

强化血糖控制的影响6789101112HbA1c并发症相关风险蓝色实线表示随着血糖控制越来越差，微血管风险上升。黑色虚线表示，随着强化血糖控制，微血管并发症的风险可能降低。1

红色实线表示，随着血糖控制越来越差，大血管并发症风险上升；灰色虚线表示随着强化血糖控制，大血管并发症发生风险可能降低.2

CV=cardiovascular;eAG=estimatedaverageglucose.1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.7.08.610.211.813.414.916.5eAG(mmol/L)强化血糖控制能否降低CVD风险?大血管并发症微血管并发症关于糖尿病及其并发症更宽广的视野

ACCORD,ADVANCE和VADT的启示研究A1CMicrovascularCVDMortalityUKPDS9→7.9→7↓↓↔↓↔↓DCCT/EDIC9→7.1↓↓↔↓↔↔ACCORD7.5→6.4↓↔↑ADVANCE7.3→6.5↓↔↔VADT8.4→6.9↓↔↔长期随访结果初始试验结果AdaptedfromBergenstalRM,BaileyCandKendallDM.AmJMed2010;123:374e9-e18.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865.HolmanRR.NEnglJMed.2008;359(15):1577‒89.DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977‒986.NathanDM,etal.NEnglJMed.2005;353:2643‒2653.GersteinHC,etal.NEnglJMed.

2008;358:2545‒2559.PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.DuckworthW,etalNEnglJMed2009;360:12‒-39.EYChewforACCORD.NEnglJMed(10.1056/NEJMoa1001288)waspublishedonJune29,2010,atNEJM.org.?糖尿病诊疗标准:过去,现在和未来循证证据的变化血糖控制目标值的变化个体化诊疗的需求中国2013版CDS指南关键性更新全球指南更新趋势患者年龄病程合并症低血糖风险行为

–社会学–经济学患者有较高的动机,较高的知识水平较强的自我护理能力/意愿/支持系统患者有较低的动机,不依从,较低的自我护理能力,/意愿/支持系统已存在并发症无早期微血管并发症进展期微血管并发症CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%诊疗指南2013

个体化控糖目标HbA1c

目标ADA2014-糖尿病成人患者的治疗目标:

最小化微血管及大血管疾病风险指标A1C餐前血糖餐后血糖的峰值血压

LDL-c

甘油三酯HDL-c治疗目标<7%90–130mg/dl(3.9-7.2mmol/L)<180mg/dl

(10mmol/L)<140/80mmHg<100mg/dl(2.6

mmol/L)<150mg/dl(1.5mmol/L)>40mg/dl(1.0mmol/L)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare36(Suppl1),2013成人血糖控制目标使A1C降低到7%及以下可显著降低糖尿病微血管并发症在短期研究中不能降低CVD事件的发生风险不会

显著增加死亡率早期强化治疗

(诊断后立即开始)可从长期水平减少CVD风险有分析显示,随着A1C值越接近正常水平,可导致微小的(但不断增加的)微血管结局获益.较晚的启动强化治疗会降低这些影响的程度治疗的个体化十分关键SkylerJS.DiabetesCare.2009;32(1):187-92ADA.DiabetesCare.DiabetesCare2013;36(suppl1)糖尿病与血糖控制

合理选择降糖目标越接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好糖尿病诊疗标准:过去,现在和未来循证证据的变化血糖控制目标值个体化诊疗的需求中国2013版CDS指南关键性更新全球指南更新趋势2型糖尿病的病理生理学

对临床管理的影响糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:对诊疗指南的影响1血糖控制和相关并发症1-3认为血糖越低越好1,2,4探讨最佳治疗方案5探讨最佳治疗时机4,5针对合并症的治疗5平衡安全性和获益51980s-2000s:

严格控制血糖和治疗创新的时代2013及以后:

再探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持标准化诊疗指南的应用回顾糖尿病领域循证医学演变及指南变化2013DCCT/EDIC30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应应尽早强化治疗2004CDS指南强调强化降糖2005ADA指南、IDF指南强调强化降糖2007IDF：餐后血糖指南2008ADA指南：强化降糖，个体化降糖2010IDF、CDS指南：血糖控制范围放宽2001：DECODE餐后血糖的意义2006：DECODA餐后血糖的意义2012DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症1993UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症1998EDIC：早期强化降糖明显获益2004ACCORD：强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS10年随访：强化治疗减少大血管事件风险20082013版CDS指南2012

ADA/EASD立场声明：以患者为中心的个体化治疗以患者为中心的治疗糖尿病管理理念的变化1980s-2000s1:

严格控制血糖和治疗创新的时代2012及以后2,3:

重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADTADA/EASD2型糖尿病诊疗指南的影响糖尿病治疗:2012及以后2012ADA-EASD立场声明InzucchiSE.DiabetesCare2012;35:1364-79ADA/EASD联合立场声明

此声明的目的是什么?旨在建立:协助临床医生为患者执行最佳医疗决策1

为T2DM的治疗和高血糖管理提供并更新推荐信息1

定义并推荐以患者为中心的临床路线“...为患者提供尊重个体患者意愿、需求与价值观并且有效的治疗方法——确保患者的价值观指导所有临床决策。”1,21.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379.2.CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica:InstituteofMedicine.Availableat:/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf.Accessed29August2013.Mod.=moderateInzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379.ADA/EASD联合立场声明

T2DM的胰岛素治疗路线基础胰岛素(常联用OAD)非胰岛素药物基础胰岛素+1(餐时)短效胰岛素预混胰岛素每日两次基础胰岛素+≥2(餐时)短效胰岛素低

中

高123+注射次数方案的复杂性更灵活

更固定灵活性与2009版ADA-EASD治疗指南相比的更新将治疗目标根据患者需求进行刻度确认生活方式的地位应先于二甲双胍(部分选择性患者)治疗选择的个体化首次提出二甲双胍治疗后同等地位的5种联合方案确认起始即用联合治疗的地位（HbA1c>9%)认可在必要的情况下进行三联治疗胰岛素治疗中不仅仅只有“基础”与“基础+餐时”ADA/EASD联合立场声明

关键要点控糖目标和相应的降糖治疗必须基于特定患者特点进行个体化只要可能,患者应参与到治疗决策中,

侧重体现患者的偏好,需求和价值观疾病管理建议任何2型糖尿病治疗的重要支柱仍然是饮食,运动和教育二甲双胍为首选一线药物

(在无禁忌症时)根据患者需要添加1-2种药物进行联合治疗许多患者最终需要胰岛素治疗

(单用或联合用药)全面降低心血管风险必须是一个主要治疗目标24InzucchiSE.DiabetesCare2012;35:1364-79糖尿病诊疗标准:过去,现在和未来循证证据的变化血糖控制目标值个体化诊疗的需求

中国2013版CDS指南关键性更新全球指南更新趋势强化血压控制的影响

ACCORD研究*主要终点是非致死性心梗、非致死性卒中、或心血管死亡的复合终点ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;362(3):1575-1585.强化治疗标准治疗危害比（HR）P-值事件发生次数发生率(%/年)事件发生次数发生率(%/年)(95%CI)主要终点*2081.872372.090.88(0.73-1.06)0.20随机分组之后的年数SBP(mmHg)13581401301201100.024370标准治疗强化治疗平均SBP水平更严格的血压控制并没有进一步降低T2DM的CVD风险，但可以降低总体和非致死性卒中的发生率

2型糖尿病的综合控制目标的变动2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.9－7.24.4－7.0血压<130/80<140/80血脂TG(mmol/L)<1.7<1.5TC(mmol/L)－<4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者<2.07<1.8注意事项-妊娠期间禁用他汀类药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)高血糖控制的策略和路径2013版指南变化二甲双胍，磺脲类，噻唑烷二酮类基本没有变动α-糖苷酶抑制剂地位有所提高补充东方饮食患者HbA1c可下降1.1%－1.4%的数据DPP-4抑制剂正式从二线备选变成二线治疗药物；补充了沙格列酮和维格列汀降糖数据GLP-1正式从三线备选成为三线治疗药物补充了利拉鲁肽降糖数据胰岛素新增“短期胰岛素强化治疗方案”补充了“2型糖尿病胰岛素治疗路径”2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)/2010《中国2型糖尿病防治指南》CDS2013版2型糖尿病高血糖治疗路径变化生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂补充：2型糖尿病胰岛素治疗路径图大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日1－2次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射或预混胰岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)新增：短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素类似物每日3次注射或治疗时间：2周－3个月治疗目标：FBG

3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治疗达标且临床缓解者：定期随访血糖再次升高者：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)老年糖尿病关注安全性和个体化

要点2013版指南更新生活质量重点提出了“老年综合征”的概念，关注老年人健康与生活质量低血糖新增“老年糖尿病与低血糖”版块，着重强调老年降糖治疗的安全性问题药物治疗强调要尽量选择能减少低血糖发生风险的药物，实现平衡降糖，使老年患者从降糖治疗中获益；强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制，特殊情况下可适度放宽控制目标2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)糖尿病诊疗标准:过去,现在和未