口腔拔牙手术知情同意书

口腔拔牙手术知情同意书

甲方（患者）：_____________________

乙方（医疗机构）：_____________________

地址：_______________________________

电话：_______________________________

法定代表人：_________________________

鉴于甲方因口腔健康问题需要进行拔牙手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供拔牙手术服务。为保障双方的合法权益，明确双方的责任和义务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经协商一致，签订本知情同意书。

一、手术信息

1.手术名称：拔牙手术

2.手术目的：移除甲方口腔内无法保留或不适合保留的牙齿，以改善口腔健康状态。

3.手术时间：________年____月____日____时

4.手术地点：乙方医疗机构内指定的手术室

5.手术医生：乙方指派的具有相应执业资格的医师

二、术前准备

1.甲方需在手术前完成乙方要求的所有相关检查，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图等，以确保身体状况适合手术。

2.甲方需在手术前向乙方提供完整的个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史、家族病史等，以便乙方评估手术风险。

3.甲方需在手术前禁食、禁水6小时以上，以减少术中呕吐和误吸的风险。

三、手术风险及可能的并发症

1.术中出血：拔牙手术可能导致术中出血，乙方将采取相应措施进行止血。

2.感染：手术可能导致局部或全身感染，乙方将采取预防性抗生素治疗。

3.神经损伤：手术可能导致局部神经损伤，造成感觉异常或功能障碍。

4.牙槽骨损伤：手术可能导致牙槽骨损伤，影响后续牙齿种植或修复。

5.邻近牙齿损伤：手术可能导致邻近牙齿损伤，影响牙齿功能。

6.干槽症：拔牙后可能发生干槽症，导致剧烈疼痛和感染。

7.其他不可预见的风险和并发症。

四、术后注意事项

1.术后需遵医嘱按时服用抗生素和止痛药，预防感染和减轻疼痛。

2.术后24小时内避免热食、硬食和刺激性食物，以免刺激伤口。

3.术后24小时内避免剧烈运动和重体力劳动，以免引起出血。

4.术后需定期复查，以评估伤口愈合情况和排除并发症。

5.如出现异常出血、肿胀、疼痛加剧等情况，应立即联系乙方进行处理。

五、费用及支付

1.手术费用：根据乙方提供的收费标准，甲方需支付手术费用共计人民币（大写）__________________元。

2.支付方式：甲方可选择现金、银行卡、支付宝、微信等方式支付手术费用。

3.支付时间：甲方需在手术前一次性支付全部手术费用。

六、双方权利与义务

1.甲方权利：

-有权了解手术的相关信息，包括手术目的、风险、可能的并发症等。

-有权要求乙方提供手术医生的资质证明。

-有权在手术前随时取消手术。

-有权在手术后要求乙方提供手术记录和相关医疗文件。

2.甲方义务：

-需如实提供个人健康信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

-需按照乙方的要求完成术前准备。

-需按时支付手术费用。

-需按照医嘱进行术后护理和复查。

3.乙方权利：

-有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。

-有权在甲方不配合治疗或隐瞒病史的情况下取消手术。

-有权在甲方未按时支付手术费用的情况下推迟手术。

4.乙方义务：

-需向甲方提供手术的相关信息，包括手术目的、风险、可能的并发症等。

-需提供具有相应执业资格的手术医生。

-需在手术中采取合理措施，确保手术安全。

-需在手术后提供必要的医疗护理和指导。

七、违约责任

1.如甲方未按照约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付费用的10%。

2.如乙方未按照约定提供手术服务，需向甲方支付违约金，违约金为手术费用的10%。

3.如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方需承担相应的赔偿责任。

4.如因甲方的过错导致手术无法进行或产生不良后果，甲方需承担相应的责任。

八、争议解决

甲乙双方在履行本知情同意书过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本知情同意书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本知情同意书自双方签字盖章之日起生效。

3.本知情同意书未尽事宜，甲乙双