病历书写与归档规定

病历书写与归档规定第一章总则第一条为规范医院病历书写和归档的工作程序，保障病历质量，提高医疗服务水平，订立本规定。第二条医院各科室、医生及相关工作人员均应遵守本规定。第二章病历书写要求第三条病历书写应紧密结合患者就诊情况和医疗服务，全面、准确地记录患者的病情、治疗过程及医生的诊断和治疗看法。第四条病历应以患者个人信息为开头，包含患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。第五条病历应包含以下内容：1.主诉：记录患者的重要症状，应简明扼要，清楚准确。2.现病史：记录患者的病程情况，包含起病部位、连续时间、疼痛程度、加重或缓解因素等。3.既往史：记录患者的既往病史，包含过去治疗经过、手术史、过敏史等。4.体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包含面色、呼吸、体温、血压等。5.辅佑襄助检查：记录医生对患者进行的各种辅佑襄助检查结果，诸如血液、尿液、影像学等。6.诊断和辨别诊断：记录医生对患者的最终诊断和辨别诊断。7.治疗方案和医嘱：记录医生对患者的治疗方案及医嘱，包含药物、剂量、频次等。8.随访和复查计划：记录医生对患者的随访计划和复查项目。第三章病历书写规范第六条病历书写应使用清楚、规范的汉字，不得显现错别字和涂改现象。第七条病历书写应遵守以下规范：1.书写工具：医生应使用黑色签字笔书写，不得使用铅笔和钢笔。2.书写格式：病历应依照科学、系统的概念进行书写，内容应分段、分行书写，方便阅读和理解。3.书写次序：病历应依照时间次序进行书写，先写主诉和现病史，再写既往史和体格检查，最终写辅佑襄助检查和诊断。4.书写时间：医生应在每次接诊后及时书写病历，确保及时、准确地记录诊疗信息。第四章病历归档要求第八条病历归档是指将病历依照肯定的分类和排序规定整理、保管和管理。第九条病历归档应遵守以下要求：1.分类管理：病历应依照科室、患者姓名、病历号码等进行分类管理。2.存放位置：病历应存放在专用的病历库房或柜子内，保证其安全、乾净。3.标识标注：每份病历应标明患者的姓名、性别、年龄、住院号码等相关信息，而且标注存放位置和归档时间。4.记录备份：每份病历应进行电子备份，并保管在医院计算机系统中，确保数据安全。5.保密性要求：病历应严格保密，只有授权人员才略查阅和使用。第五章病历查阅和借阅规定第十条医院授权的人员可以查阅和借阅病历，但需遵守以下规定：1.查阅权限：只有相关科室和医生才有查阅病历的权限，其他人员需经过授权方可查阅。2.借阅手续：除了查阅权限之外，借阅人员还需填写借阅申请表，并注明借阅的目的和使用范围。3.借阅期限：借阅期限一般不超出7天，如需延期，需提前向医务部门申请并得到批准。4.责任追究：借阅人员需妥当保管和使用病历，如发生遗失、损坏等情况，需负相应的责任。第六章病历销毁和保管期限第十一条医院应订立病历销毁和保管期限的相关规定，并严格执行。第十二条病历销毁应遵守以下规定：1.保管期限：病历的保管期限一般为30年，超出保管期限的病历应及时销毁。2.销毁程序：病历销毁应进行特地的程序，包含核实、审批、记录等环节。3.销毁记录：病历销毁后应做好相应的记录，并保管在医院档案部门。第十三条病历的保管期限和销毁程序应依据国家相关法律法规进行调整和执行。第七章违规处理第十四条对于违反本规定的行为，将依法予以相应的纪律处分。第十五条监督管理部门应加