综合医院处方点评制度

综合医院处方点评制度为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部“关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕28号）”要求，结合我院实际情况，特修订本制度。一、处方点评的基本内容（一）处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。（二）处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。（三）医疗质量管理委员会与药事管理与药物治疗学委员会应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实质量持续改进措施。二、组织管理（一）医院处方点评工作应在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科、质控科和药剂科共同组织实施。（二）“处方点评专家组”及职责处方点评专家组由分管临床科室的院领导、医务科主任、药剂科主任及主要临床科区主任组成，分管药事管理工作的院领导任组长。处方点评专家组职责：负责拟定处方点评、病历评价标准和对疑难或有争议处方的最终评价。（三）“处方点评工作组”及职责处方点评工作组由药剂科主任及临床药师组成，药剂科负责人任组长。处方点评工作小组职责：负责处方点评的具体工作（包括：抽样调查、数据收集和资料整理、分析、反馈等工作），必要时将点评资料提交专家组审议。三、处方点评的实施（一）抽样方法和抽样率：按处方随机抽样方法。1.常规点评：每月对医院25%的医生开具的处方/医嘱进行随机抽取。2.特定药物和专项点评：每年根据临床用药实际情况制定专项处方点评抽样方案。（二）按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》所附的《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由处方点评工作小组自行制定。（三）每季度重点加强对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、质子泵抑制剂、抗菌药物、重点监控药物、麻精药物、糖皮质激素等临床使用及超说明书用药和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。（四）对使用金额排前3位的普通药物及抗菌药物使用数量最多的医师，每季度分别抽取其相应的5份病历或5张处方进行评价。（五）针对医院合理用药管理过程中出现的问题，进行专项处方点评。（六）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则。处方点评工作小组成员发现问题处方或病历须交另一小组成员复核无误后，由处方点评小组进行集体讨论。针对存在问题，工作小组须详细填写“处方、医嘱点评意见反馈表”，当事人和所属科室重新审核医嘱，在上述反馈表中填写反馈意见并签名。工作小组与被检科室有争议的处方和病历须交处方点评专家组审核确定。处方点评资料须完整、准确并由药剂科留档备查。（七）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药剂科。（八）条件具备时，应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果（一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（二）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（三）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（四）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1.适应证不适宜的；2.选择的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。（五）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进（一）医务科将当月处方点评和病历评价结果在次月10日后的5个工作日内进行院内通报；处方点评小组根据处方和病历点评结果，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。（二）逐步建立健全相关的奖惩制度，将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员岗位聘任、绩效考核和年度考核指标。六、监督管理（一）对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个医师定期考核周期内3次开具不合理处方的医师，将给予警告，一个医师定期考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格