颈静脉置管导管堵塞的原因分析与护理持续质量改进措施

颈静脉置管导管堵塞的原因分析与护理持续质量改进措施颈静脉包括颈静脉内和颈外静脉，在临床上通过颈内静脉和颈外静脉穿刺置管测中心静脉压、胃肠外营养、输注药物、快速输液扩容、血液透析等治疗有效途径[1]。颈静脉管腔相对粗大，血流速度较快，药物进入血管后能迅速被稀释并进入血液循环，大大降低对血管壁局部的刺激，颈内静脉置管穿刺成功率也高，现颈静脉置管在临床上得到广泛应用，在全球的使用越来越受欢迎，在手术患者治疗中起着重要作用[2-4]。但是在临床工作中，常因未正确执行冲封管、输注药物的配伍禁忌、导管材质等原因发生堵管，给患者造成重新置管的痛苦及经济负担，增加护士的工作量。即增加了患者的住院费用，同时也会加大血栓性并发症发生的风险，有的甚至危及患者生命。那么，发生导管堵塞的原因有哪些，我们的护理措施又能从哪些方面很好的预防，现进行相关的分析和总结。1颈静脉置管发生堵管的危害颈静脉置管在危重患者救治中得到广泛应用，在重症患者及手术患者治疗中起着重要作用[5]。但颈静脉置管在留置过程中也会存在很多风险，如穿刺点感染、导管阻塞、血栓形成等。而这些并发症中，发生导管堵塞的概率最高。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症，导管堵塞可分为血栓性和非血栓性两类。当颈静脉导管发生堵塞时，需拔除后再次置管，既加重患者的生理心理痛苦及经济负担，又增加穿刺所带来的相关风险，特别是有凝血功能障碍、穿刺困难的患者。还有因各种原因如导管本身的质量问题或护理不当而出现导管的断裂、局部穿刺点感染或导管脱出等问题[6-8]。因此正确的颈静脉置管护理很关键，如加强心理护理、严密观察、严格规范的操作、正确的冲封管方法等。通过护理质量的持续改进，有利于降低颈静脉导管的堵管发生率。2颈静脉置管发生导管堵塞的原因分析血栓性堵塞：血栓形成主要与血管的管腔狭窄、血液高凝状态和血管内皮完整性的破坏三大因素有关[9]。早期主要表现为输液缓慢、不能输入液体，回抽无血液回流或者输液泵报警。因操作不规范，如更换液体不及时，使输液中断等。非血栓性导管堵塞主要是与机械性因素或者药物沉积有关。3预防颈静脉导管堵塞的持续护理改进措施3.1心理護理有些手术后的患者在穿刺后很紧张，头部不敢左右摇动，因为害怕疼痛或颈静脉置管滑脱，头部常被迫处偏向左侧，护士应该告诉患者颈静脉穿刺置管是安全的，并告知如何保护颈静脉置管，缓解患者紧张情绪；也有一些患者由于对入院环境变化的不习惯和对各种导管的生疏，如胃管、术后的各路引流管以及留置保留导尿管等多种治疗活动的刺激，导致精神不安，产生不安稳行为，应注意观察患者情绪并给予安慰，预防自行拔除导管[17-18]。对于长期置管者应注意预防导管脱出，在更换敷贴时要从下往上揭，并注意观察导管刻度，若有滑出，切忌再送管[29-30]。对于躁动不安，不合作者应给其进行约束，以防将导管拔出。另外在留置过程中出现输液不畅或其他症状时，患者会产生害怕、恐惧等心理状况，告知患者如有不适情况要及时向护士反应，护士应给予及时处理和心理护理，做好健康教育，更要重视对患者的导管相关知识宣教。3.2制定颈静脉导管堵管预防措施临床上用肝素钠稀释液封管，堵塞率低于生理盐水封管[19-20]，所以护理上应重视肝素钠封管的方法：①每日tid冲封管，准备含有10U/ml肝素钠盐水10ml注射器两根（使用20ml注射器）；首先观察穿刺点，有无红肿、渗血、皮肤有无破溃、导管有无异常、敷贴是否卷翘，必要时更换敷贴（撕除方式为自下而上，避免导管脱出）。消毒颈静脉管道上肝素帽，连接注射器，回抽导管内血液，确保畅通无阻力，如回抽不畅，务必一直回抽至管道内血栓全部抽出，切不可强行将血栓推入，必要时告知医师，拔除该导管。弃去第一根注射器，连接第二根含有肝素钠稀释液的注射器，采取脉冲式封管直至管道内无血液残留，正压式推注并单手夹闭输液夹。拔除注射器并观察管道回血情况，询问患者是否有不适主诉。②及时添加液体，保证输液的连续性。③冲管时应采用快、慢交替有规律的”脉冲式”动作，使冲洗液在管腔内产生”湍流”，以清洁和漂净管壁[21]，减少药物的残留。3.3合理安排输液顺序整理会引起配伍禁忌的常用药物种类，与医生协调医嘱，合理安排输液顺序。熟练掌握各种药物的用药知识和操作技能，认真履行用药监护职责[22]。每次输注TPN液及其他高渗液体完毕后，都应认真冲管。3.4制定颈静脉堵管后的处理方法一旦发生导管相关性血栓导致导管堵塞，应优先进行抢救，对医疗资源具有一定的节约性，减少患者的痛苦，降低并发症的发生。所以对于临床的操作，我科室治疗两套运行方案，一线和二线两个方案。一线方案依次为压力性冲关、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓[30-31]；二线为导管拔除并更换。其中压力性冲管选择10ml的注射器为佳，10ml的注射器在冲关压力和容量上都能取得较好的平衡。当发生血栓性堵塞时，可先用10ml注射器轻轻回抽，尽可能地将凝块从导管中抽出，避免用冲管来清除血凝块，以免发生栓塞，回抽不成功，可用尿激酶进行溶栓：肝素帽接头连接三通阀，三通一端连接抽有稀释尿激酶液（1000U/ml）的注射器，另一端连接抽有少量等渗盐水20ml注射器，回抽20ml注射器活塞使形成一定负压后关闭此连接三通阀门，开放连接尿激酶侧的阀门，因负压作用尿激酶液进入颈静脉导管，关闭三通，保留尿激酶液在导管内20min，再用生理盐水冲管，如不通畅反复重以上操作[32]。直到导管通常后，抽5ml血液已保证抽回所有药物和血凝块后，再进行1次脉冲式封管。血栓溶解酶中，以尿素酶和组织源性纤溶酶应用较多[33]。特殊患者做到早期预防，用尿激酶封管。在护理文书方面，有颈静脉置管患者，抽取回血及是否通畅情况在护理记录中均要有所体现。3.5护理管理干预为了预防颈静脉堵管的发生，本科室制定了针对颈静脉置管冲管与封管的操作流程，要求人人掌握正确导管维护技术。除此之外，还要做到严密巡视，加强交接班。4结论科学在进步，医学在发展，持续质量改进是现代化管理的精髓和核心，是质量管理体系中的一个重要原则。针对颈静脉置管的护理，提高了护士对置管护理重要性的认识，增强了护理意识。临床护士不但要有扎实的理论知识及丰富的实践经验，还要多吸取经验，多参考国内外前进文献不断增长颈静脉置管最新相关知识，根据以上综述的各种易导致颈静脉置管发生堵塞的原因及患者个体特异性做出综合判断。本文就预防颈内静脉导管堵塞的措施并不能完全杜绝堵管的发生，在临床实际操作过程中应该灵活运用以上方法，多种方法相结合，具体问题具体分析，尽可能保证颈内静脉置管留置最长时间，今后的研究可以更深层次的探讨，找出全方位预防颈静脉置管发生堵管的措施，提高患者救治质量，减轻患者的痛苦和负担，从而提升医疗服务行业的满意度。参考文献：[1]YuHT，DylanML，LinJ，etal.Hospitalscompliancewithprophylaxisguidelinesforvenousthromboembolism[J].AmJHealth，SystPharm，2007，64（1）：69-76.[2]PannucciCJ，BaileySH，DreszerG，etal.ValidationoftheCapriniriskassessmentmodelinplasticandreeon-structivesurgerypatients[J].JAmCollSurg，2011，212（1）：105-112.[3]ZhouHX，PengLQ，YanY，etal.ValidationoftheCa-priniriskassessmentmodelinChinesehospitalizedpa-tientswithvenousthromboembolism[J].ThrombRes，2012，130（5）：735-740.[4]CapriniJA.Riskassessmentasaguidetothrombosisprophylaxis[J].CurrOpinPulmMed，2010，16（5）：448-452.[5]McCaffreyR，BishopM，Adonis-RizzoM，etal.Develop-mentandtestingofaDVTriskassessmenttool：provi-dingevidenceofvalidityandreliability[J1.WorldviewsEvidBasedNurs，2007，4（1）：14-20.[6]李磊，木梅.颈内静脉置管在刨伤抢救的运用及护理[J].华夏医学，2003，23（6）：624.[7]KroegelC，ReissiA.Principlemechanismsunderlingvenousthromboembolism：epidemiology，riskfactors，patho-physiologyandpathogenesis[J].Respiration，2003，70（1）：7-30.[8]陈平，范秀兰，吴保明，等.颈外静脉穿刺置管抢救外科休克的临床应用[J].赣南医学院学报，2003，23（6）：711.[9]CushmanM.Epidemiologyandriskfactorsforvenousthrombosis[J].SeminHematol，2007，44（2）：62-69.[10]SilversteinMD，HeitJA，MohrDN，etal.Trendsintheincidenceofdeepveinthrombosisandpulmonaryembol-ism：a25一yearpopulation-basedstudy[J].ArchInternMed，1998，158（6）：585-593.[11]CohenAT，TapsonVF，BergmannJ，etal.Venousthrom-boembolismriskandProphylaxisintheacutehospitalcaresetting（ENDORSEstudy）：amultinationalcross-sectionalstudy[J].TheLancet，2008，371（9610）：387-394.[12]陳凤林.颈内静脉置管的并发症及护理[J].广西中医学院学报，2003，6（1）：67.[13]宋小敏，江萍.颈内静脉留置导管堵塞的原因分析及对策[J].护士进修杂志，2002，7（4）：264.[14]冯博，苏洪英，周玉斌，等.颈静脉血栓清除术的临床应用[J].中华放射学杂志，2001（10）：768-771.[15]BarbarS，NoventaF，RossettoV，etal.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpa-tientsatriskforvenousthromboembolism：thePaduaPredictionScore[J].JThrombHaemost，2010，8（11）：2450-2457.[16]ardiM，Ghanem～ZoubiNO，ZidanR，etal.VenousthromboembolismandtheutilityofthePaduaPredictionScoreinpatientswithsepsisadmittedtointernalmedi-cinedepartments[J].JThrombHaemost，2013，11（3）：467-473.[17]王惠仙，胡丽菊，王茵茵，等.颈外静脉与四肢静脉留置套管针的对比分析[J].护士进修杂志，2000（06）.[18]王丽娟.锁骨下静脉置管感染与堵塞的原因分析及护理[J].护理实践与研究，2005（03）.[19]刘晓莉，刘均敏，刘小君.经颈外静脉插管至深静脉行血液透析的效果观察[J].南方护理学报，2002（03）.[20]刘斌.外周穿刺中心静脉导管术临床应用近况[J].护理研究，2004（07）.[21]许世梅.老年患者深静脉置管分析[J].中国民族民间医药，2011，20（9）.[22]王宏志，任宏.颈内静脉穿刺置管术的应用[J].中国急救医学，2004，（2）：1002.[23]尹华华.深静脉置管的运用及护理进展.护理学杂志：综合版，1999（5）：290-291.[24]黄艳红，杨立芳.静脉输注化疗药物对血管的损伤[J].实用护理杂志，1996，12（1）：42.[25]AHaddad.Temporaryvascularaccessforhemodialysispatients[J].SaudiJournalofkidneyDiseasesandTransplantation，2000，11（1）：74.[26]鄒素珍，张国花，周桂娅等.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨[J].中华护理杂志，1998，33（6）：341.[27]谢少清.静脉留置针封管技术临床研究近况[J].现代护理，2003，9（84）：672-673.[28]白妹杨，张宗楷，杨洁.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管术并发症的预防及护理体会[J].山东医学，2002，42（27）：20.[29]HegstedD，GritsioukY，SchlesingerP，etal.Utilityoftheriskassessmentpro