ESC-2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读

ESC2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。2020ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020ESCNSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020

ESCNSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020ESCNSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300mg的阿司匹林，随后维持75-100mgo.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。2.关于围手术期抗凝治疗的推荐新指南推荐NSTE-ACS患者在抗血小板治疗的基础上根据缺血-出血风险以及有效性-安全性评估应用肠外抗凝治疗。推荐行PCI的患者应用普通肝素（UFH）（静脉推注70-100IU/kg；或50-70IU/kg加GPIIb/IIIa受体拮抗剂），并于术后立即停用。新指南推荐比伐芦定可以作为UFH的替代选择。不推荐交叉应用UFH和低分子量肝素（LMWH）。3.关于NSTE-ACS患者介入治疗和维持治疗的推荐新指南推荐行PCI的NSTE-ACS患者如无禁忌症，则应用阿司匹林加P2Y12受体拮抗剂的DAPT策略治疗12个月。对于PCI后高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25分或满足ARC-HBR标准）的患者应考虑3个月后停用P2Y12受体拮抗剂治疗，3-6个月后停用阿司匹林。不适合强效抗血小板治疗的NSTE-ACS患者可以考虑P2Y12受体拮抗剂降阶治疗代替DAPT治疗。新指南还推荐中度缺血风险的患者在不增加主要或危及生命的出血事件风险的基础上，即可考虑阿司匹林加第二种抗栓药物进行长期二级预防治疗。此外，新指南推荐既往无卒中病史的NSTE-ACS患者若存在高缺血和低出血风险，在中断肠外抗凝药物治疗后，可在服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用利伐沙班（2.5mgbid，一年左右）。二.关于NSTE-ACS患者急性期抗缺血药物的推荐新指南推荐有缺血症状且无禁忌症的患者舌下或静脉使用硝酸酯类药物，并早期启动β受体阻滞剂治疗。除非患者存在明显的心力衰竭，否则应长期应用β受体阻滞剂治疗。新指南推荐高血压无法控制或有心衰症状的患者静脉应用硝酸酯类药物。三．关于需要长期口服抗凝药治疗的NSTE-ACS患者中联合使用抗血小板药和抗凝药的推荐

1.新指南推荐除性别因素外CHA2DS2-VASc评分≥1分（男性≥1，女性≥2）的房颤患者预防卒中。推荐除性别因素外CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者使用口服抗凝药物（OAC）。对于高出血风险的患者，无论是否服用OAC，应早期行冠脉造影检查，以尽快确定抗栓治疗方案。2.新指南推荐接受PCI的患者在PCI期间行额外的肠胃外抗凝治疗，不需考虑NOACs的给药时间、剂量及INR值。3.对接受PCI的患者抗血小板治疗的推荐：对于房颤患者（CHA2DS2-VASc评分男性≥1，女性≥2），在短期(发生急性事件后1周）的三联抗栓治疗（TAT)后，建议将双联抗栓治疗（DAT)作为默认策略，即使用一种预防卒中推荐剂量的新型口服抗凝药（NOAC)和一种口服抗血小板药物（首选氯吡格雷），12个月后停止抗血小板治疗，仅使用抗凝药。此外，指南推荐对中高支架内血栓风险的房颤患者，采用DAT（抗凝药+普拉格雷/替格瑞洛）代替TAT（抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷），不考虑支架种类。4.对应用维生素K拮抗剂或接受冠状动脉搭桥手术患者治疗的推荐：推荐应用VKA的患者在短期的TAT治疗后，使用VKA加SAPT（首选氯吡格雷）的DAT治疗。计划CABG的患者，建议停用NOAC48小时。在有OAC适应症的NSTE-ACS患者中，一旦出血控制，应在CABG后立即恢复抗凝治疗，并可与SAPT联用，同时避免TA