公路工程监理用表A表样表

公路

A1开工预付款支付申请表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（业主）：

依据合同条款第条规定，我单位已具备申请第次开工预付款支付条件，现申请

支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额元的％的开工预付款元，请赐予

审批。

附件：相关证明材料。

承包人：年

月日

驻地监理工程师看法：

签字：年月

日

总监理工程师看法：

签字：年月

B

业方法见：

签字：年月

B

公路

A2材料、设备预付款支付申请表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（业主）:

依据合同条款第条以及专用合同条款第条的规定，合同约定的材料、设备已

进场交货。材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可，

现申请支付材料、设备预付款元，请赐予审批。

附件：1、材料设备费用凭证或支付单据；2、其他资料

承包人:年

月日

驻地监理工程师看法：

签字：年月

B

总监理工程师看法：

签字：年月

B

业方法见：

签字：年月

日

公路

A3到场机械设备、管理人员报验单

施工单位：合同号：

监理单位:编号:

致（总监理工程师）：

我单位依据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员

已经到位，请赐予核实。

附件：1、到场机械设备清单；2、到场管理人员清单。

承包人：年月

日

到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后）

到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）

驻地监理工程师看法:

签字：年月

B

总监理工程师看法：

签字：年月日

公路

A3.1到场机械设备清单

施工单位:合同号:

监理单位：编号:

数量

序合同实到新旧自有或租

机械名称型号单位备注

号程度赁

数数

说明：依据标书所列依次填写，备注中填写“投标承诺”或“变更:第

页共页

承包人：专业监理工程师：

年月日

公路

A3.2到场管理人员清单

施工单位:合同号:

监理单位：编号:

姓名性别职称学历年龄工作岗位备注

承包人：专业监理工程师:

年月日

公路

A4实施性总体施工组织设计报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（业主）：

现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：实施性总体施工组织设计及附件。

承包人：年

月日

驻地监理工程师审核看法：

签字

年月日

总监理工程师审查看法：

签字：

年月日

业主审批看法：

签字：

年月日

公路

A5专项施工方案报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准。

附件：专项施工方案及附件。

承包人：年

月日

驻地办专业监理工程师审核看法：

签字：年月

B

驻地监理工程师审查看法：

签字：

年月日

总监办专业监理工程师审核看法:

签字:年月

日

总监理工程师审批看法：

签字：年月

B

公路

A6工地试验室报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（总监理工程师）：

依据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的

“公路工程工地试验室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验

室考核合格证:现上报工程工地试验室启用报告及附件，请

予审查和批准。

附件：

承包人:年月日

驻地监理工程师审查看法：

签字：年月

B

总监理工程师审批看法：

签字：年月

口

公路

A7复测成果报审表

施工单位：合同号：

监理单位:编号:

致（业主）:

依据合同要求,我们已完成本合同段至长m的复测，现将复测成果卜报.

请予审查批准。

附件：

1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；

2、地面线复测土石方工程量计算资料；

3、其他资料。

承包人：年月日

测量专业监理工程师看法：

签字：年月日

驻地监理工程师看法：

签字：年月R

设计单位看法：

签字:年月日

总监理工程师看法：

签字：年月R

业方法见：

签字：年月日

公路

A8工程划分报审表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（总监理工程师）：

现上报工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。

附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。

承包人:年月日

驻地监理工程师审查看法:

签字:年月日

总监理工程师审批看法：

签字：年月

H

公路

A9合同工程开工报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（业主）：

我单位依据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制

上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请

赐予批准开工。

承包人：年月

日

里程桩号：

申请开工日期：

附件：

1、实施性总体施工组织设计报审表；

2、复测成果报审表；

3、其他资料。

驻地监理工程师审核看法：

签字：年月

B

总监理工程师审查看法：

签字：年月

B

业主审批看法：

签字：年月

日

公路

A10合同工程开工令

施工单位：合同号：

监理单位：峨山县建制村通畅工程项目监理编号：

致：

依据合同通用条款第款的规定，特下达合同T程开T令，请在接

到本合同工程开工令后天内开工，工期自年月日起计算。

监理组长：年

月日

批准开工的合同

段

里程桩号

主要工程内容

合同完工时间

承包人签收年月日签字：

公路

All试验工程施工方案报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程（桩号）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批

准。

附件：试验工程施工方案及主要工艺说明和图表。

承包人：年月

日

驻地办专业监理工程师看法：

签字：年月

日

驻地监理工程师看法：

签字：年月

日

总监办专业监理工程师看法：

签字：年月

□

总监理工程师看法：

签字：年月日

公路

A12试验工程施工总结报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程（桩号）的试验工程施工总结（详见报告和图表），请予审查和批

准。

附件：试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。

承包人：年月日

驻地办专业监理工程师看法:

签字：年月

日

驻地监理工程师看法：

签字：年月

日

息监办专业监理工程师看法：

签字：年月

日

息监理工程师看法：

签字：年月日

公路

A13外购构、配件或设备报审表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（专业监理T程师）：

下列构、配件或设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予运用。

承包人：年月日

构、配件或设备数进场日质量状

序号规格型号拟用何处

名称量期况

专业监理工程师看法：

签字：年月

日

公路

A14总体进度支配报审表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（业主）：

现上报工程总体进度支配，请予审查和批准。

附件：总体进度支配

承包人：年月

II

驻地监理工程师审核看法：

签字：年月

日

总监理工程师审查看法：

签字：年月

H

业主审批看法：

签字：年月

B

公路

A15月进度支配报审表

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

致（驻地监理工程师）：

现上报工程月进度支配，请予审查和批准。

附件：月进度支配

承包人：年月

□

专业监理工程师审查看法：

签字：年月

H

驻地监理工程师审批看法：

签字：年月

口

公路

A16分项（分部）工程开工申请批复表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（驻地监理工程师）：

依据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分

部）工程正式开工，请予批准。

承包人：年月

日

上一步工作检验结果（假如有）：

申请开工工程项目:

支配开工日期：

支配完成R期：

此项工程负责人姓名：

附件：1、进场施工机械设备报验单；2、进场工程原材料报验单；3、人员配备

报验单；4、施工测量放样报验单；5、施工方案及主要工艺报审表；6、

工程分包申请批复单（如有）；7、相关试验资料。

专业监理工程师看法：

签字：年

月日

驻地监理工程师看法：

签字：年

月日

公路

A16.1进场施工机械设备报验单

施工单位：合同号：

监理单位:编号:

分项（分部）工程名

施工里程桩号

称

致（专业监理工程师）：

依据合同要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准

予运用。

承包人：年月

H

序

设备名称型号单位数量进场日期技术状况

号

专业监理工程师看法:

签字：年月日

公路

A16.2进场工程原材料报验单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

分项（分部）施工里程

工程名称桩号

致（试验专业监理工程师）：

下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场运用。

附件：1、材料出厂合格证书；

2、材料试验报告。

承包人：年月日

材料名称

材料产地

接受标准试验编号

试验结果

用途（用在何工程或部

位）

本批材料数量

试验专业监理工程师看法：

签字：年月日

公路

A16.3人员配备报验单

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

分项（分部）工程施工里程桩

名称号

致（专业监理工程师）：

下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、平安、环保等施工管理、

自检人员及主要操作人员）己按工程须要配备相关人员，请予以审查，并准予批

准。

承包人：年月

H

序号姓名性别职务工作岗位备注

专业监理工程师看法：

签字：年月日

公路

A16.4施工测量放样报验单

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

分项（分部）放样部位

工程名称（桩号）

致（测量专业监理工程师）：

我单位依据合同要求，己完成本项工程的施工放线，请赐予检验审批。

附件：1、施工设计图纸复印件；

2、实测地面纵、横断面图；

3、施工放线资料、测量记录、计算表等。

项目技术负责人：年月曰

测量专业监理工程师看法:

签字：年月曰

公路

A16.5施工方案及主要工艺报审表

施工单位：合同号：

监理单位:编号:

致（驻地监理工程师）：

现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请赐予审批。

附件：施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术限

制措施、质量限制措施、平安生产保证措施、环境爱惜及水土保持措施等）。

项目技术负责人：年月曰

分项（分部）工程

施工桩号

名称

支配开工日期支配完工日期

施工方案及主要工艺简要说明：

专业监理工程师看法：

签字：年月曰

驻地监理工程师看法：

签字：年月曰

公路

A17工序检验申请批复单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

下列作业已完成，施工请予检验。

所属分部工程名称

分项工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到场检验时间年月日时

承包人递交日期、时

间年月日时签字：

和签字

监理工程师收件日

年月日时签字：

期、时间和签字

监理员、专业监理工程师评述和签字质量证明附件

监理员看法：

签字：年月

B

专业监理工程师看法：承包人收到日期及签字：

年月

签字：年月日

日

签字：

公路

A18分项工程中间交工申请单

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

致（驻地监理工程师）：

下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工

验收条件，申请进行中间交工验收。

承包人：年月日

序号分项1L程名称里程桩号所属分部工程名称

要求到现场检验日期：年月日

承包人递交日期、签字：年月日签字：

监理工程师收到日期、签字：年月日签字：

公路

A19中间交工证书

施工单位:合同号:

监理单位：编号:

监理机构

分项工程名桩号

称

工程数量

子目号子目名称单位设计数变更数量竣工数量

中间交工内

量

容（桩号、

项目划分、

工程项目、

工程数量）

施工单位签申请日期

字

监理接收人接收日期

监理机构对

施工单位中

间交工申请

的评述看法

及其结论

监理机构日期

负责人签字

施工单位签

日期

字

A20分部工程质量检验评定表

分部工程名称：所属单位工程：

所属建设项目：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）

施工单位：监理单位：

施工单分项工程

质量评定备注

位工程名称

实得分权值加权得等级

合计

质量等加权平均分

评定看

检验负责人:计算:复核:

年月日

A21单位工程质量检验评定表

单位工程名称:所属建设项目:

路途名称：工程地点、桩号:

施工单位：监理单位：

施工单分部工程

质量评定备注

位工程名称

实得分权值加权得等级

合计

质量等加权平均分

评定看

检验负责人：计算：复核:

年月日

A22合同段工程质量检验评定表

项目名称：路途名称：

起迄桩号:完工日期:

施工单位:监理单位:

施工单单位T.程

备注

/一工程名称实得投资额实得分X投资质量等级

合计

质量等合同段评分

评定看

检验负责人:计算:复核:

年月日

A23建设项目工程质量检验评定表

项目名称:路途名称:

起迄桩号:完工日期:

施工单位:监理单位:

施工单合同段

备注

1,合同段名称实得投资额实得分X投资质量等级

合计

质量等建设项目评分

评定看

检验负责人:计算:复核:

年月日

A24工程汇总表

工程实得分权值加权得分等级备注

加权平均分质量等级

计算：复核：年

月日

公路

A25工程质量缺陷、隐患报告表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（总监理工程师）：

年月日在工程发生工程质量缺陷、隐患，现报告如下:

工程名称：

发生时间：

发生地点、桩号及部位:

发生缘由：

性质:

应急措施:

签字：年月

承包人签字、日期

H

承包人递交日期、时间、签

年月日时签字：

字

监理工程师收到日期、时间、

年月0时签字：

签字

公路

A26工程质量缺陷、隐患处理方案报审表

施工单位:合同号：

监理单位:编号：

致（业主）：

现上报年月日在工程发生的工程质量缺陷、隐患的处理方案，请予审批。

附件：工程质量缺陷、隐患处理方案及相关资料

承包人：年月

B

驻地监理工程师审核看法：

签字：年月

B

总监理工程师审查看法：

签字：年月

日

业主审批看法:

签字:年月

日

公路

A27工程质量缺陷、隐患处理报验表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（总监理工程师）：

已按批准的《工程质量缺陷、隐患处理方案》对年月日发生的工程质量缺陷、

隐患进行处理完毕，请予现场检查工程质量缺陷、隐患处理结果。

附件：工程质量缺陷、隐患处理报告及相关资料

承包人：年月日

承包人递交日期、时间、签

年月日时签字：

字

要求检查日期年月日

监理工程师收到日期、时间、

年月日时签字：

签字

驻地监理工程师看法:

签字：年月日

总监理工程师看法:

签字：年月

B

公路

A28工程质量事故报告表

施工单位：合同号：

监理单位：编号:

工程名称地点（桩号）

年月曰时

时间性质

分

经济损失

人员伤亡

（元）

事故描述：

应急措施：

签字：年月

承包人签字、日期

承包人递交日期、时间、签

年月口时分签字：

字

监理工程师收到日期、时间、

年月日时分签字：

签字

业主收到日期、时间、签字年月日时分签字：

公路

A29工程质量事故处理方案报审表

施工单位：合同号：

监理单位:编号:

致（业主）：

现上报年月日在工程发生工程质量事故的处理方案，请予审批。

附件：质量事故处理方案及相关资料

承包人：年月

B

驻地监理工程师审核看法：

签字：年月

B

总监理工程师审查看法:

签字:年月

日

业主审批看法:

签字：年月

日

公路

A30工程质量事故处理报验表

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

致（总监理工程师）：

已按批准的《工程质量事故处理方案》对年月日发生的工程质量事故进行处

理完毕，请予现场检查工程质量事故处理结果。

附件：工程质量事故处理报告及相关资料

承包人：年月日

承包人递交日期、时间、签

年月S时签字：

字

要求检查日期年月日

监理工程师收到日期、时间、

年月日时签字：

签字

驻地监理工程师看法：

签字：年月日

总监理工程师看法：

签字：年月

日

峨山县双龙路建制村通畅工程公路

A31工程暂停令

旃工单位：临沧搏海建筑.有限公司合同号:施工302

监理单位：峨山县建制村通畅工程项目监理组编号：TCT30位1

致（承包人）王玉先生：

下列工程从2014年04月2LR坨时起暂停施工，望严格依据本指令要求执行,

完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭《工程复工指令》复工。

驻地/总监理工程师：年

月日

停工范围（桩号及工程名称）:

K5+000-K10+000水泥混凝土面层，施工工序停工。

停工缘由：

1、混凝土面层工程实体存在质量隐患。

2、施工现场技术人员不到位。

3、施工工艺存在质量隐患。

停工依据：

1、公路工程评定标准，混凝土路面施工技术标准。

2、峨山县农村公路管理方法。

停工后的要求：

1、查清混凝土面层实体存在的质量隐患，并查出解决方法。

2、要求按规定技术人员到位。

3、解决施工工艺存在的隐患，并能达到规范要求。

承包人签收、日期、时签字：年月日

间时

公路

A32复工申请

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（驻地/总监理工程师）：

签于第号《工程暂停令》所指工程的停工因素已经消退，特报请批准复工。

附件：具备复工条件的状况说明及相关附件。

承包人：年

月日

承包人递交日期、时间、签

年月H时签字：

字

监理工程师收到日期、时间、

年月H时签字：

签字

专业/驻地监理工程师看法：

签字

年月日

驻地/总监理工程师看法：

签字：年月

H

公路

A33工程复工令

施工单位:合同号:

监理单位：编号：

致（承包人）：

下列工程从年月日时起同意复原施工，望严格依据本指令要求执行。

驻地/总监理工程师：年月

B

复工范围（桩号及工程名称）：

复工理由:

复工依据：

复工后的要求：

承包人签收、日期、时签字：年月日时

间

公路

A34合同段交工验收申请

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（总监理工程师）：

我单位已完成合同约定的全部工程内容；各方就合同变更的内容达成书面一

样看法；已按《公路工程质量检验评定标准》及相关规定对工程质量自检合格；

监理单位对工程质量评定合格：质量监督机构对工程质量进行了检测，并出具了

检测看法，检测看法中需整改的问题已经处理完毕；竣工文件已按工程档案管理

的有关要求内容收集整理及归档；完成工作总结报告。

现申请合同段交工验收，请予审核批准。

承包人：年月

日

建设项目名

称

起止桩

合同号

号

完工日

开工口期

期

本合同段主要工程内容：

驻地监理工程师审核看法：

签字：年月

B

总监理工程师审批看法：

签字：年月

日

公路

A35公路工程交工验收证书

交工验收时间:合同段交工

验收证书第号

工程名称：合同段名称及编号：

项目法人：设计单位：

施工单位：监理单位：

本合同段主要工程量：

本合同段价原合同实际

款

本合同段工原合同实际

期

对工程质量、合同执行状况的评价、遗留问题、缺陷的处理看法及有关确定（内

容较多时可用附件）：

施工单位看法：

施工单位法人代表或授权人（签字）（单

位盖章）

年月日

合同段监理单位对有关问题的看法：

合同段监理单位法人代表或授权人（签字）

（单位盖章）

年月H

设计单位看法：

设计单位法人代表或授权人（签字）（单

位盖章）

年月□

项目法人看法：

项目法人代表或授权人（签字）（单

位盖章）

年月0

（注：表中内容较多时，可用附件或将此表分页。）

公路

A36缺陷责任期工程报验表

施工单位：合同号：

监理单位:编号:

致（业主）：

依据年月日的工程交工验收看法，现已按合同要求完成了缺陷责任期的一切

工作，特此报验。

附件：

承包人：

年月日

缺陷处理状况简要说明：

驻地监理工程师看法：

签字：年月

B

总监理工程师看法：

签字:年月

日

业方法见：

签字：年月

日

公路

A37合同工程缺陷责任终止申请表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（业主）：

我合同段缺陷责任期已结束，此间的各项工作已完成，符合缺陷责任终止条

件，现申请终止缺陷责任，请审批。

承包人：年月日

缺陷责任期起止时间：年月日至年月日

剩余工程完成状况：

工程缺陷修复状况：

承包人递交时间：年月日