医院管理制度1

医院管理制度

医院管理制度「汇编」

医院管理制度【汇编】

会议制度

1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干

参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作

情况，小结上周工作，研究和安排本周工作0

2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上

级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布

置工作。

3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总

结上月护理工作，布置本月护理工作。

4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每

月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人

就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、晨会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨

上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、

护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水

平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一

责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗

服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病人提供优质的服

务。

3、适用于全体职工（含工勤人员）。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、

使用文明用语，禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真

解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥;对手

续不全的，应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主

动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮

助。

8、严禁敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的的现象发生。对制度

不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50

yco

病案管理制度

1.医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责

全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师

按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,

同时要填好分类卡片，依序整理,装订成册，并按号排列后上架存档。

3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用

的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医

疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可

以摘录复印病史。

4.住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。

差错事故登记报告处理制度

1.各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服

务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长,

对重大事故，做好善后工作。

3.对已发生的事故应严肃处理。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他

们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培

训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解

医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的

实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院

所需专业的脱产岗前专业培训I,取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情

况，采取多种形式进行，并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位

责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工

作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风,

对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家

财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核

制度。

一、内部审核由院委会集体进行，较大项目扩大到主要技术骨干,

重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法

规和财经政策及医院各项规章制度，对医院经营活动、财务收支、财

产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，

医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促

进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监

督，加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划

和施工的原始资料，通过审计后才能付款。

劳动纪律

1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑

剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁,仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，

病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私

事，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，

防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工

论处。

5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵，打架，医务人员不

得训斥病人，做到对病人主动，热情，态度和蔼，言语和气，解释耐

心，有问必答，不说粗活、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥

私，不把集体财物居为己有，不私自偷电，不在工作场所用电炉煮食

品，不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻，走路轻，开门窗轻，各种检查

操作轻巧、正规，关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情

方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不

得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查纪

录，不定期检查责任制落实情况。

赔偿制度

1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失,

根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可

免予赔偿，但要填写报损单。

3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导

汇报外，应检查原因，追究责任。

请示报告制度

凡下列情况，必须及时向院领导或市卫生局请示或报告：

1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动

员全院力量抢救病员时；

2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品

首次临床应用时二

3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重

药品，发现成批药品变质时；

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时；

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时；

6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时；

8、职工外出进修学习时；

9、门诊有关科室停诊时；

10、病人住院期间自行走失或出现逃帐，有关科室应及时报告并

采取相应措施；

11、调整或提高某些项目收费标准时；

12、职工请、休假时；

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时；

14、其他未尽事宜需请示报告时。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生

运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树

立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除

害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每

五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水,

保持下水道畅通且经常对厕所、水沟喷洒药物。使医院成为当地“除

四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公123下一页医院管理制度「汇编」一、

住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、m

级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级

(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标识。

二、特别护理

1.病情依据：

(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者；

(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；

(3)各种严重外伤、大面积烧伤。

2.护理要求：

(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准

备抢救；

(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察

患者的生命体征变化，并记录出入量；

(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安

全。

三、一级护理

L病情依据：

(1)重并病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自

理者；

(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极

度衰弱者；

(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。

2.护理要求：

(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；

(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护

理；

(3)严密观察病情，每15〜30分钟巡视一次，定时测量体温、脉

搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，

做好各项护理记录；

(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并

症；

(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，

防止交叉感染。

四、二级护理

1.病情依据：

(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，

行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。

2.护理要求：

(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；

(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，

每1〜2小时巡视1次；

(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生

合并症;

(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

1.病情依据：

(1)轻症、一般慢性并手术前检查准备阶段、正常产妇等；

(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；

(3)可以下床活动，生活可以自理。

2.护理要求：

(1)可以下床活动，生活可以自理；

(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情

况；

(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每班至少巡视一

次；

(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

六、疑难病例讨论制度

凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病

情严重及院内感染者均需讨论，讨论会按院内会诊进行。参加人员认

真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。仍不能明确诊断或疗效

不佳应及时转院。

七、危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电

话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服

从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒

必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到

法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各

司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的

建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢

救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情

变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药

品后执行，防止发生差错事故。

五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求

准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓶

经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、

补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后,

以期取得家属或单位的配合。

七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写

病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定

后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢

救后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足

临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应

保证水、电、气等供用。

十、各科每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、

抢救时使用。

八、手术前讨论制度

1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请

麻醉及有关人员参加。

2、术前讨论须填写术前讨论单，由术者签字。

3、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断

与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由责任主治医师补充。

4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，

以及相应的预防措施。

5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的

理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。

九、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主

持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入

病历。

十、查对制度

一.医嘱查对制度：

(1)医嘱做到每班查对。每日总对并在登记本上签名。护士长每

周参加总查对2次。

(2)各项医嘱处理后，需经二人查对无误，方可执行。并记录执

行时间，执行者签名。

(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后

执行。并督促医生及时补开。

二,服药、注射、输液查对制度：

(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查；

八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。

一注意：注意用药后的反应。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安甑、注射液瓶有

无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。

(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧

药时，要经过反复核对，用后要保留安甑，以便必要时查对。给多种

药物时，要注意有无配伍禁忌。

(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

三.输血查对制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无

漏气，裂痕。

(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相

符，交叉配血试验有无凝集反应。

(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

(4)输血前需经两人核对无误方可执行。

(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。

四.手术病人查对制度：

(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好

体位。

(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

十一、病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要

准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须

使用国际(ICD10和ICD9cM3)标准或国内学术机构公布的命名填写，

对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊

治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断

证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章,

以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、

进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危

重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完

成。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变

化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许23天记录1次病程日

志;慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个

月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）"，转入科

室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医

师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐

项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有

资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸

解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时

方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如19991219,9：20o

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历

书写规范》要求认真书写。

十二、病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作；

3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提

供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀

和火灾。

三、工作程序

1.日常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按

时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班

制度。

(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和

归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。

(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好

登记，原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。

2.病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出

时经业务院长批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务

院长批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖;核对标

本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。

3.病案编目

(D编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编

码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4.病案交接

(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。

(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后

送回病案室，交接时须办理签字手续。

(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病

历者，除罚款外同时给予纪律处分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临

床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5.病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病

案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;经业务院长批准，

但一次不得超过10份,每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规

定处理。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查

阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程,

病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医

鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，

可摘录或复制，当日归还。

6.病历质量控制

(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由

质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好

的病历定时定期送回病案室。

(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，

报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知

识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个

科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机

抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导

科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入

医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有

可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

十三、值班交接班制度

医师部分

一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大

小和床位的多少，单独或联合值班。

二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师（士）

参加，二线值班由高年资主治医师或科主任参加。

三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办

的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前

交接，填好交接班本并双签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交

班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应

作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;

对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

六,值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员

邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去

向。

八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师

交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的

护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁

人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行

职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士

不得擅自调换班次。

三.严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内

给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班

汇报。

四.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交

班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

五.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好

用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与

接班者123下一页医院管理制度「汇编」（1）病室患者的动

态。

(2)患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种

检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮

肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

(4)常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，

抢救仪器及物品的备用状况。

(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

8、交接班形式：集体早交班(医护集中、分开、集中与分开交替

等形式酌情选用)、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班应

限定在15—30分钟完成。

三级医师负责制度

一、在临床科室整个医疗活动中，必须履行三级负责制度，逐级

负责、逐级请示，即科主任或主治医师应对住院医士(师)的诊疗工作

负责，业务院长应对主治医师或科主任的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现有查房、手术、门诊、急诊、值班、抢

救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听

取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上传

下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、上级医师对诊疗活动的指示应及时如实记载。下级医师必须

认真执行上组医师的指示。下级医师不请示上级医师，主观臆断，对

病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级

汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造

成的不良后果，由上级医师负责•，若下级医师不执行上级医师的指示,

擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行

上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

六、杜绝一个病人一个医生诊断治疗，防止误诊漏诊，实行科主

任或高年资医师把关制。

消毒隔离制度

(1)医院工作人员着装整齐，下班、就餐、开会应脱工作服。不

得穿工作服进入食堂、图书室、会议室、行政办公室及其他公共场所。

(2)诊疗护理处置前后要洗手，必要时消毒液浸泡洗手。无菌操

作时严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，执行注射一人一针

一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷,

床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

(3)常规器械消毒灭菌合格率100%,无菌持物镜浸泡符合要求,

消毒液每周更换2次，无菌持物镀每周更换2次，注明更换日期、消

毒液名称和浓度。

(4)无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为

7天。物品摆放有序，无过期物品。

(5)消毒用络合碘(碘酊及酒精注明浓度)每周更换2次，消毒瓶

应加盖并每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

(6)治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品

分开放置，污物与垃圾分开。

(7)病室每天通风换气，地面每日用湿拖把拖地二次，每周大扫

除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症

监护室每日空气消毒一次，每季空气细菌培养和监测一次。紫外线消

毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超

过1000小时要更换。

(9)便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并

有标牌。

(10)厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器

械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

(11)凡一次性医疗卫生用品使用后，必须进行毁形和无害处理。

(12)医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清

洗消毒;凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

(13)对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化

器等，均应进行严格消毒灭菌处理。

(14)各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触

乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

(15)门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即

就地隔离，按传染病报告程序上报。

医嘱制度

1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师(或副主

任医师）业务查房前:经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字

迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时,

应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清

楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须

询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得

下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人

员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对

1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转

抄于执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记

录上注明。

6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇

抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做

好记录，及时向医师报告。

医患谈话规范

患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施

决定取舍（即知情同意权，包括了解权、被告之权、选择权和同意权

等）。为确保患者权利，防范医疗纠纷，在医疗过程中实施医患谈话

签字制度。

一、医患谈话内容：

主要包括：入院后、特检特治前、会诊前后，输血前，手术前,

麻醉前，病情变化时，有纠纷苗头时及出院前。

1、入院后：接诊医师、护士在行必要检查之后即与患者或其家

属谈话，告之患者可能的诊断、治疗方案，预后、住院注意事项、可

能发生的危险及并发症、尚需进行哪些检查治疗措施，评估可能需要

的费用等，并将谈话内容记入病志。

2、住院期间：①特殊检查、特殊治疗、临床输血、科间及院外会

诊等征得患者或家属同意并签字，并告之检查结果或会诊意见，处理

方案等。特殊药品、化疗药品及其它毒副作用大的的药品使用前要求

交待应用适应证及所需费用、副作用及预防措施。②手术、麻醉病人

应向患者或家属交待有关手术和麻醉的适应症，可能发生危险和并发

症、意外情况及补救措施。术中发现新情况，更改手术方式或麻醉方

式，或重大意外情况，应及时进行术中谈话并签字，必要时请会诊或

报告院领导。③各种有创伤检查和操作（如门诊手术、各种穿刺、引

流、介入治疗、ERCP、支纤镜等）前应向病人交待检查治疗的适应症，

可能发生的危险及并发症、并签字。④各种检查、治疗措施、手术操

作等，如果医务人员认为有适应证应该进行，而患者及家属因经济问

题或其它原因而不同意时，医务人员应有谈话记录，并有患方“不同

意、后果自负”签字。⑤危重病人应及时谈话并下达病危通知书，向

患者家属或关系人交待病情、预后采取的措施，并履行签字。⑥如果

发现有医疗纠纷苗头即患方对医院服务态度治疗措施有不满或疑问

时，应及时谈话，耐心解释，尽可能使患方理解，防止纠纷事态扩大，

同时报告科主任及职能科室。

3、病人出院：向病人交待是否治愈、好转或未愈，出院后注意

事项，何时随诊复查，尤其对体内置入器材、各种引流管拆除及特殊

药品服用时间，必须详细向患者家属说明，同时记入门诊病历。未愈

要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院、医疗后果自

负”签字。

二、医务人员态度和蔼、举止端庄，必须用通俗易懂的语言将诊

疗方案向病人或家属解释，特别是告诉病人为什么需要XX检查、

XX治疗、以及XX检查治疗的益处，风险、费用。解释时最好有病

人的家属或朋友在常

三、进行医患谈话的医生必须是本院具有处方权的各级医师，手

术麻醉前谈话应由熟悉治疗、能将手术或麻醉的危险和可能出现的并

发症解释清楚并能单独完成该类手术或麻醉的医生进行，危重病人或

重大手术谈话应有科主任参与并签字。输血谈话由经治医生或当班医

生进行。

四、所有谈话记录必须在病志中有体现，重要谈话目前又没有正

规的签字同意书的，病陪人均在病志中签字。所有谈话签字必须由本

院医生亲自谈话，亲笔签名，严禁代签字。

住院病历书写制度

1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用

字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔

标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一般采用国际符号。

5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医

特色。

6、新入院病人须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、婚

姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、

家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、

小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等，由医师书写签字。

7、书写时力求详劲整洁、准确，要求入院后8小时完成首次病

志，24小时内完成入院记录。

8、入院纪录可由实习医师负责书写，经住院医师修改、审查签

字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记

录，科主任应审查修正并签字修改，五处以上应重写。上级医师修改

及签字一律用红笔。

9、再次入院者应再次写入院病历。

10、病人入院后，必须于24小时内进行诊断分析，提出诊疗措

施。并记入病程记录内。

11、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对

病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明

施行方法和时间，病程记录一般应每二天记录一次，重危病人和骤然

恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计

划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

13、手术病人的术前准备，术前讨论、手术记录，麻醉记录、术

后总结，均应详细地写入病程记录或附手术记录单。

14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

15、凡决定转院的病人，经治医师必须书写较详细的转院记录,

最后由科主任审查签字。

16、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明

亦应附于病历上。

17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包

括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、

出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写，并同时抄

写于门诊病历中，科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治

疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医生书写

或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸

检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论，应做详细的记

录。

18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内

容。

医师值班、交接班制度

一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

二、值班医师应提前半小明到岗，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做床前交接。填好医

师交接班本并双签名。

三、值班医师对重危病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼

要记入值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理;

对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员

请叫时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时,

应根据情况给予适当补休。

八、每日晨，值班医师将病人情况向科主任报告，并向经治医师

交清危重病人情况及尚待处理的工作。

常用过敏试验皮试方法

一、青霉素过敏试验

1、部位：前臂掌侧中1/3和下1/3交界两旁。

2、皮试液的配制:20-50单位/0.1毫升。

3、皮试液的配制：

40万单位青霉素+2毫升生理盐水（20万单位青霉素+生理盐水1

毫升）（80万单位青霉素+生理盐水4毫升）

从中抽出0.1毫升=2万单位+生理盐水0.9毫升，从中抽出0.1

毫升=2000单位+生理盐水09亳升

从中抽出01亳升二200单位+生理盐水0.9毫升从中抽出01毫升

=20单位

4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮内注射,注出直径1CM

大小的皮丘.

5、注射皮丘20分钟之后看局部反应。

二、破伤风抗毒素（TAT）

1、部位：同青霉素皮内注射部位

2、方法：同青霉素

3、浓度的配制：1500单位/I毫升、用1毫升的注射器抽出0.1

毫升，此0.1毫升+生理盐水0.9毫升二150单位/I毫升，从此浓度的

溶液中抽出0.1毫升，作皮试液。

4、皮试20分钟后观察局部反应。

三、碘过敏试验：

1、用1毫升注射器抽取碘造影剂0.05-0.1毫升在皮内注射部

位作皮内注射，对侧手臂用蒸储水或生理盐水0.05毫升皮内注射作

对照，10分钟后观察反映。

2、结果判定：注射史有10豪米大小的红斑和硬结，即为阳性反

应，禁作造影检查。

四、普鲁卡因过敏试验:

1、试验方法：用0.25%普鲁卡因溶液0.1毫升在皮内注射部位

做皮内注射。另一侧手臂的掌侧用生理盐水0.1毫升对照20分钟观

察反应。

2、结果判定：局部反应的观察标准与青霉素相同，如为阳性时

不能使用普鲁卡因

抢救工作制度

1、各科室必须设有抢救室，且不得占为他用。

2、抢救室备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品，各项物品做

到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时

（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时做到备用状态。

3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能

背诵药品排列次序。

4、抢救室由护士长统一管理，抢救工作由科主任、护士长负责

安排人力无力及制定抢救方案，及时抢救。

5、抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉器材、仪器、药

品的作用功能和使用方法。

6、参加抢救人员必需明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗

位，严格执行有关规章制度和操作规程，医生来到前，护士可根据病

情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血、及徒手心肺

复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。

7、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医

嘱要复述核实后才能执行，所有药品空安瓶须经2人核对后方可丢

弃。

8、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可转移，

抢救期间应有专人护守。详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、

用药情况，均要仔细交接班。

9、及时与患者家属取得联系。

10、患者离开抢救室后，做好抢救室的终末处理和消毒，用后物

品及药品及时补充，详细登记抢救过程和患者转归情况。

抢救小组成员

组长：科主任成员：护士长医生护士

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电

话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服

从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒

必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到

法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各

司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的

建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢

救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情

变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药

品后执行，防止发生差错事故。

五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求

准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安甑

经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、

补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后,

以期取得家属或单位的配合。

七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写

病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定

后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢

救后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足

临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应

保证水、电、气等供用。

十、每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救

时使

换药室工作制度

1、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2、换药工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动

手轻柔，以保护健康的肉芽组织，保持引流通畅，保证换药效果。

3、各项物品药品做到定品种数量、定位放置、定人管理，经常

检查、及时消毒灭菌、及时补充，随时做到备用状态。除固定敷料外

（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周

者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、吠喃西林等）超过24小时重新消

毒。启用的无菌物品12小时后应重新灭菌。室内每日紫外线消毒一

次有记录。器械浸泡液每日更换，容器每口消毒灭菌一次。

4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不得

在换药室处理。换药结束后，做好换药室的终末处理和消毒，清洁消

毒隔离制度按全省统一的消毒隔离制度执行。

治疗室工作制度

一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消

毒一次，除工作人员及接受治疗患者外，不许在室内逗留。

二、器械物品要经过高压消毒，放在固定位置，各种药品分类放

置，标签明显，字迹清楚，毒、麻、限制、贵重药品应加锁保管，严

格交接班。备用青霉素专用盘。

三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作

帽及口罩。操作及治疗前必须洗净双手，治疗台在使用前后均要用消

毒水抹一次，进行输液配药前30分钟用消毒水拖地。

四、己用过的注射用具要随手清理、清点，凡一次性用品（注射

器、输液器等）用毕即毁形。

五、准备抢救药品器械放于固定位置，定期检查及时补充更换。

六、凡注射应按处方和医嘱执行，注射要细致、准确，对病人要

热情体贴，需要对过敏药物，必须按规定做好，注射前的过敏试验,

注射30分钟方可离开门诊。

七、严格执行查对制度，注意药品配伍禁忌。密切观察注射的情

况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告领导。

八、严格执行隔离消毒制度，注射应做到每人一针一管，防止交

叉感染。

手术室工作制度

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃

静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副

院长批准。进入后应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定

位置，经常检查，以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不

得外借，如外借时，须经护士长同意。剧毒药应有明显标志，加锁保

管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手

术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料

等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协

同有关科室研究感染原因，及时纠正。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括

空气、洗过的手、消毒后的物品）。

7、负责保存和送检手术采集的标本。

8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。

9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术

名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室