危重护理查体

汇报人：xxx20xx-04-02危重护理查体contents危重护理查体概述生命体征监测与评估神经系统检查要点循环系统检查内容呼吸系统检查方法消化系统检查要点泌尿系统检查内容皮肤完整性及压疮风险评估目录01危重护理查体概述危重护理查体是指对危重病人进行全面、系统、连续的身体检查，以及时发现和处理潜在或已存在的健康问题。定义旨在评估危重病人的病情严重程度、确定护理问题、制定护理计划、观察病情变化及评价治疗效果。目的定义与目的适用于各种危重病症，如严重创伤、大手术后、多器guan功能衰竭、重症感染等。主要针对危重病人，包括但不限于心肺复苏后、昏迷、休克、呼吸衰竭等需要密切监护的患者。适用范围及对象对象适用范围查体流程与规范查体前准备了解患者病情及诊疗经过，准备必要的查体工具和物品，确保环境安静、整洁。查体顺序按照从头到脚、从前到后的顺序进行检查，注意患者隐私保护。查体内容包括生命体征监测、意识状态评估、皮肤黏膜观察、呼吸系统检查、循环系统检查、消化系统检查、神经系统检查等。查体记录详细记录查体结果，包括阳性体征和阴性体征，以及患者的反应和合作程度。对于异常发现，应及时报告医生并采取相应措施。02生命体征监测与评估选择合适的体温计测量部位选择测量时间与方法记录与分析体温测量与记录01020304根据患者病情和年龄选择合适的体温计，如电子体温计、水银体温计等。通常选择腋下、口腔或直肠作为测量部位，确保测量准确。按照体温计的使用说明进行操作，注意测量时间和读数方法。将测量结果记录在病历中，并结合患者病情进行分析。观察呼吸运动计数呼吸频率判断呼吸音评估呼吸困难程度呼吸频率及深度观察注意观察患者的胸廓起伏、呼吸肌运动等。听诊患者的呼吸音，判断是否存在异常呼吸音。通过观察或听诊计数患者的呼吸频率，注意呼吸的节律和深度。结合患者病情和临床表现，评估呼吸困难的程度。通过触摸患者的桡动脉、颈动脉等搏动点，感受心脏的跳动情况。触诊法听诊法心电图监测评估与记录使用听诊器听诊患者的心音，判断心率和心律是否整齐。对于危重患者，可采用心电图进行连续监测，及时发现心律失常等异常情况。结合触诊、听诊和心电图监测结果，评估患者的心率和心律状况，并记录在病历中。心率和心律监测方法注意事项在测量前让患者安静休息片刻，避免在测量时与患者交谈或让其活动肢体，以免影响测量结果。同时，要注意定期校准血压计以保持其准确性。选择合适的血压计根据患者病情和年龄选择合适的血压计，如电子血压计、水银血压计等。测量部位选择通常选择上肢肱动脉作为测量部位，注意测量肢体的位置和姿势。测量方法与技巧掌握正确的血压测量方法，如袖带绑扎松紧度适中、听诊器放置位置正确等。血压测量技巧及注意事项03神经系统检查要点03检查患者的定向力询问患者时间、地点、人物等定向问题，评估其定向力是否受损。01观察患者对外界刺激的反应通过呼唤患者姓名、轻拍肩膀等方式，观察患者是否能被唤醒以及唤醒后的反应。02判断患者的意识清晰度观察患者是否出现意识模糊、谵妄等状态，评估其对周围环境的感知能力。意识状态评估方法在自然光线下，观察患者瞳孔的大小，判断是否存在瞳孔散大或缩小。观察瞳孔大小检查瞳孔对光反射检查瞳孔调节反射用手电筒照射患者瞳孔，观察瞳孔是否迅速缩小，以评估瞳孔对光反射的灵敏性。让患者注视远处和近处的物体，观察瞳孔的调节变化，以评估瞳孔调节反射的功能。030201瞳孔反应观察技巧颈强直让患者仰卧，检查者轻托患者枕部，并使其头部前屈，如患者颈部存在抵抗，下颌不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。Kernig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝，如大腿与小腿间夹角小于135°，且出现阻力及疼痛，则为Kernig征阳性。Brudzinski征患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲，则为Brudzinski征阳性。脑膜刺激征判断标准颅内压增高的表现头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三大主征，还可出现意识障碍、癫痫样发作、眩晕、复视等症状。颅内压增高的处理保持患者呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽和用力排便等增加颅内压的因素。可使用脱水剂如甘露醇等降低颅内压，必要时行脑室穿刺引流等手术治疗。同时积极治疗原发病，以缓解颅内压增高的症状。颅内压增高表现及处理04循环系统检查内容第一心音（S1）和第二心音（S2）是常见的心音，需熟悉其正常音质和时相。熟悉正常心音额外心音、心音分裂、心音强度改变等均为异常心音，应警惕心脏疾病。注意异常心音将听诊器置于心前区，适当加压，注意听诊顺序以及心音与杂音的鉴别。使用听诊器技巧心音听诊技巧血管充盈度和弹性评估观察血管外观注意血管有无塌陷、扩张、扭曲等异常表现。触诊血管dan性通过触摸血管，感受其dan性和紧张度，判断血管硬化程度。评估充盈度观察血管充盈情况，如肝颈静脉回流征等，以评估循环血量。观察肢体色泽注意肢体颜色是否均匀、有无苍白、发绀等异常表现。检查毛细血管充盈时间按压指甲或皮肤，观察毛细血管充盈时间，以评估微循环状态。检查肢体温度触摸肢体，感受其温度，判断是否存在动脉供血不足或静脉回流受阻。肢体温度和色泽观察注意颈静脉有无怒张，以判断右心功能和静脉回流情况。观察颈静脉怒张触诊肝脾，判断其大小、质地和有无压痛，以评估门脉高压和静脉回流受阻情况。检查肝脾肿大观察下肢有无水肿，判断水肿程度和性质，以评估心功能和静脉回流状态。评估水肿情况静脉回流情况判断05呼吸系统检查方法选择质量好、声音传导性能佳的听诊器，以确保听诊的准确性。使用合适的听诊器按照从上到下、从前到后、从左到右的顺序进行听诊，避免遗漏。听诊顺序对比左右两侧呼吸音，注意有无异常呼吸音。对比听诊熟悉并掌握正常呼吸音的特点，以便准确辨识异常呼吸音。呼吸音辨识肺部听诊技巧病因分析根据异常呼吸音的类型和特点，分析可能的病因，如肺炎、支气管炎等。异常呼吸音类型了解并掌握干啰音、湿啰音、哮鸣音等异常呼吸音的特点。病情评估结合其他检查结果和临床表现，评估患者的呼吸功能状况。呼吸音异常情况识别痰液性质观察和记录观察痰液的量、颜色、性状等，注意有无脓痰、血痰等异常表现。嗅闻痰液的气味，如有恶臭味可能提示厌氧菌感染。对痰液进行显微镜检查和细菌培养，了解病原体的种类和药物敏感性。详细记录患者痰液的变化情况，为诊断和治疗提供依据。痰液外观痰液气味痰液成分分析记录痰液变化通过动脉血气分析了解患者的氧合状况和酸碱平衡情况。动脉血气分析持续监测患者的血氧饱和度，确保氧疗的有效性。血氧饱和度监测观察患者的呼吸困难、发绀等症状是否得到改善。症状改善评估注意氧疗过程中可能出现的副作用，如氧中毒、二氧化碳潴留等。氧疗副作用观察氧疗效果评价方法06消化系统检查要点轻柔按压用指腹或手掌轻柔按压腹部，观察患者是否有压痛、反跳痛等异常反应。顺序规范按照一定顺序进行触诊，通常从左下腹开始，逆时针方向进行，确保每个区域都被均匀触及。注意腹部肿块在触诊过程中，要特别注意是否有腹部肿块的存在，以及肿块的大小、质地、活动度等特征。腹部触诊技巧将听诊器置于患者腹部不同位置，如左上腹、右上腹、左下腹、右下腹等，以全面听诊肠鸣音。选择合适位置注意区分正常肠鸣音和异常肠鸣音，如亢进、减弱或消失等，以及是否伴随其他声音，如气过水声等。辨别肠鸣音类型在听诊过程中，要详细记录肠鸣音的变化情况，以便后续分析和处理。记录肠鸣音变化肠鸣音听诊方法腹水情况判断和记录观察腹部形态注意患者腹部是否膨隆，以及膨隆的程度和范围，初步判断腹水的存在与否。叩诊检查通过叩诊检查，确定腹水的具体位置和范围，以及腹水的量。记录腹水变化在检查过程中，要详细记录腹水的变化情况，包括量的增减、颜色的改变等，以便后续治疗提供参考。合理使用药物根据患者病情和药物性质，合理使用止血、抑酸等药物，预防消化道出血的发生。做好心理护理给予患者心理支持和安慰，减轻其紧张、焦虑等不良情绪，有利于预防消化道出血的发生。密切观察病情变化密切观察患者的生命体征、意识状态、大便情况等，及时发现和处理消化道出血的征兆。加强饮食管理给予患者清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物的摄入，以减少对消化道的刺激。消化道出血预防措施07泌尿系统检查内容尿液颜色正常尿液呈淡黄色至琥珀色，异常颜色可能提示不同疾病，如红色可能表示血尿，深褐色可能表示胆红素尿等。尿量观察正常成人24小时尿量约为1000-2000ml，尿量过多或过少均可能反映肾功能异常。尿液颜色和量观察反映肾小球滤过功能，升高可能表示肾功能不全、消化道出血等。尿素氮（BUN）评价肾小球滤过率的重要指标，升高通常表示肾功能受损。肌酐（Cr）升高可能提示痛风、肾功能减退等疾病。尿酸（UA）肾功能监测指标解读个人卫生保持外阴清洁，勤换内衣裤，避免使用公共浴室和坐便器。多喝水增加尿量，冲刷尿道，减少细菌滋生。避免憋尿及时排尿，防止细菌在尿道内繁殖。预防性使用抗生素对于易感人群，如孕妇、糖尿病患者等，可在医生指导下预防性使用抗生素。泌尿系感染预防措施血管通路保护透析患者需严格控制水分摄入，避免水肿和心衰。控制水分摄入营养支持心理护理01020403透析患者心理压力大，需给予心理疏导和支持。保持透析导管或动静脉内瘘的清洁干燥，避免感染。透析患者易营养不良，需给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。透析患者特殊护理要点08皮肤完整性及压疮风险评估触诊通过触摸皮肤，检查其温度、湿度、弹性及是否有压痛等，以评估皮肤状况。使用辅助工具如放大镜、皮肤镜等，以更细致地观察皮肤表面的细微变化。视诊观察皮肤颜色、光泽、纹理等，判断是否存在红斑、水肿、破损等异常。皮肤完整性检查方法123评估压疮风险的常用工具，包括感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力等七个方面。BradenScale另一种压疮风险评估工具，主要评估患者的身体状况、精神状态、活动能力和皮肤类型等。NortonScale适用于急性和慢性压疮风险的评估，包括年龄、体型、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲、大手术或创伤等多个因素。WaterlowScale压疮风险评估工具介绍定时翻身对于长期卧床的患者，应定时协助其翻身，以减轻ju部zu织的压力。使用减压垫在骨隆突处放置减压垫，以分散压力，降低压疮风险。保持皮肤清洁干燥保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿和污染，以