医学神经部分课件xin

脑血管病及神经系统检查

神经内科

冀旗玲急性脑血管病一、定义急性脑血管病是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病，又称中风或脑血管意外。二、分类按病变性质可分为

1、出血性脑血管病①脑出血②蛛网膜下隙出血。

2、缺血性脑血管病①短暂性脑缺血发作②脑梗死（脑血栓形成，脑栓塞）。临床上以脑出血最严重，以脑血栓形成最常见。脑出血一、定义脑出血是指自发性的脑实质内出血。多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一。二、临床表现

1、以50~70岁高血压病人发病最常见，

2、起病突然，多在白天情绪激动、活动、劳累、用力排便时发病。

3、主要症状有头痛、呕吐、常伴昏迷、失语等，血压升高，脉搏缓慢有力，面色潮红，呼吸深沉带鼾声，肢体瘫痪，大小便失禁。三、脑出血治疗原则

1、防止再出血。

2、控制脑水肿、降低颅内压。

3、维持生命体征和防治并发症。四、治疗措施

1、一般治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通常，加强护理及防治并发症。

2、控制高血压：当收缩压>200mmHg时，可适当降压。

3、控制脑水肿、降低颅内压：是治疗的一个重要环节。

4、止血药和凝血药：一般不用，若合并消化道出血可选用。

5、手术治疗：清除颅内血肿，解除脑疝，可有效降低死亡率和致残率。

6、康复治疗，提高生命质量。缺血性脑血管疾病一、短暂性脑缺血发作（一）定义

短暂性脑缺血发作（TIA）指颈动脉系统或椎-基底动脉系统短暂性血液供应不足，数分钟至数小时的脑供血区局灶性神经功能缺失，24h内完全恢复，可有反复发作。（二）发病特点

1、多见于中老年，有动脉硬化史

2、起病突然，历时短暂，持续数分钟至数小时，最长不超过24小时，恢复后无后遗症。

3、可反复发作，定位症状与缺血部位有关。（1）颈动脉系统TIA

常见症状为对侧单肢无力或不完全性偏瘫，对侧感觉障碍，优势半球缺血时可有失语。（2）椎-基底动脉系统TIA

以阵发性眩晕最常见。一般不伴有明显的耳鸣。可发生复视、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调，脑干受累出现交叉性瘫痪。（三）TIA治疗

1、病因治疗：避免诱发因素。

2、药物治疗：抑制血小板凝聚，改善脑循环，发作频繁可使用抗凝治疗。

3、外科手术治疗。二、脑梗死

定义：脑梗死是指局部脑组织由于缺血缺氧而发生坏死。当颅内外动脉发生闭塞性病变时局部脑组织的缺血缺氧、营养缺乏、代谢产物堆积而引起脑软化。临床上最常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞。定位：症状视梗死的部位和范围而定。①颈动脉系统：复杂，大脑中动脉主干闭塞出现对侧三偏征（病变对侧偏瘫，对侧感觉障碍和对侧同向偏盲），失语（优势半球）等。②椎-基底动脉系统：基底动主干闭塞出现四肢瘫痪，分支闭塞出现交叉瘫痪，其他分支闭塞可发生共济失调、发音及吞咽困难等。（二）脑栓塞

1、定义：脑栓塞是由于各种栓子随血液进入脑动脉，造成血液中断而引起相应供血区的脑功能障碍。

2、发病特点（1）多见于中青年，常有风心病等病史。（2）常有原发病的临床表现。（3）起病急骤，数秒至数分内症状即达高峰，严重者可突然昏迷，甚因脑疝而死亡。（4）定位症状视栓塞的部位而定。（表现为三偏征、失语等）。三、脑血栓形成治疗

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，保持水电解质平衡，防治并发症。

2、溶栓治疗：发病6h内进行，常用尿激酶、链激酶等。

3、调整血压：使血压维持在比患者病前稍高水平。

4、抗脑水肿降低颅压。

5、改善脑的血液供应。

6、抗凝治疗：适用于进展型脑梗塞病人，高血压者禁用。

7、血管扩张剂：适用于症状轻微、起病缓慢者。

8、其他治疗：高压氧治疗，脑代谢复活剂等。

9、手术治疗。

10、康复治疗。脑栓塞治疗：原发病治疗，栓塞治疗同脑血栓形成。神经系统检查[一般检查]

1．意识状态评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。

(1)嗜睡：持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。

(2)昏睡：需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进人熟睡。

(3)浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；生理反射存在，生命体征无明显改变。。

(4)中昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；生理反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。

(5)深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，四肢弛缓性瘫痪，呼吸、循环和体温调节功能障碍。特殊意识障碍①谵妄状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等；②模糊(confusion)状态：起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。脑膜刺激征

3．包括颈强、Kernig征、Brudzinski征等

(1)屈颈试验：可表现为不同程度的颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征。

(2)克匿格(Kernig)征：患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直其小腿，如出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角＜135度，称为Kernig征阳性。颈强—Kernig征分离，即颈强阳性而Kernig征阴性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。

(3)布鲁津斯基(Bruzinski)试验：颈部征：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲；耻骨联合征：叩击耻骨联合时出现双侧下肢屈曲和内收；下肢征：一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部倔曲，对侧下肢亦发生屈曲。以上皆为Bruzinski征阳性。脑神经检查

脑神经检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义筛孔嗅球脑神经各论Ⅰ嗅神经Olfactoryn.上鼻甲和相应鼻中隔粘膜嗅丝(端脑)1．嗅神经

先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。让患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。因刺激性物质可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。视神经视交叉视N管(间脑)Opticnerve视神经盘(节细胞轴突汇聚)Ⅱ2．视神经主要检查视力、视野和眼底。

(1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表(读字片)进行检查。几米指数、眼前手动：嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动(，记录其距离以表示视力；光感：可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。

(2)视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。正常人向内约60度，向外90～100度，向上约50~60度，向下60～75度，常用的视野检查法有手动法、视野计法，

(3)眼底检查：正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为2：3。标本观察动眼神经上支下支滑车神经睫状神经节Ⅲ、Ⅳ，Ⅵ脑神经的成分，所连核团，分支分布展神经3．动眼、滑车和外展神经

(1)外观：注意是否有上险下垂，险裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。

(2)眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球，最后检查集合动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查，虽较粗略，但常可发现问题。

(3)瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约3—4mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中；直径＜2mm为瞳孔缩小，＞5mm为瞳孔扩大。①瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；②调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。Ⅴ三叉神经Trigeminaln.脑桥基底部小脑中脚交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构4．三叉神经

(1)感觉功能：分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。中抠性(节段性)：葱皮样分离性感觉障碍周围性感觉障碍：病变区各种感觉均缺失。

(2)运动功能：用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。

(3)反射：①角膜反射(cornealrenex)：用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射；②下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facialn.面神经核孤束核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前2/3味觉翼腭N节下颌下N节Ⅶ鼓索膝神经节岩大神经5．面神经是混合神经，支配面部表情肌的运动为主，尚支配舌前2／3的味觉纤维。

(1)运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；一例周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。

(2)味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。

面神经麻痹标本观察

面神经

膝神经节位听神经vestibulocochlearⅧ前庭神经蜗神经前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经脑桥小脑三角前庭蜗神经内耳门前庭N核蜗N核6．位听神经

(1)蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：表3—1传导性耳聋与感音性耳聋的音叉试验结果音叉试验正常耳传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验AC＞BCBC＞ACAC＞BC(两者↓)weber试验居中偏患侧偏健侧

(2)前庭神经：受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状诱发实验观察诱发的眼震①温度刺激试验②加速刺激试验舌咽神经Glossopharyngealn.Ⅸ橄榄后沟(上)下泌涎核孤束核疑核三叉神经脊束核耳支颈动脉窦支舌支咽支(鼓室N)(鼓室丛)耳神经节腮腺上N节下N节颈静脉孔迷走神经疑核孤束核上神经节耳部皮肤喉上N喉外支喉外肌颈部胸部喉返N食管前丛（左迷走N）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉内支腹腔支胃后支肝支胃前支迷走N后干（右）Ⅹ橄榄后沟下神经节迷走N背核三叉N脊束核

黏膜感觉

腺体分泌

喉内肌声门裂以下粘膜感觉腺体分泌

声门裂以上颈静脉孔Vagusn.7．舌咽神经、迷走神经

(1)运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧聘咽弓是否对称；嘱患者发“啊”音，观察双侧软脖抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。

(2)感觉功能检查：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。

(3)味觉检查：舌咽神经支配舌后1／3味觉，同面神经味觉检查法。

(4)反射检查：①咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，②眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约20—30秒，③颈动脉窦反射：检查者以食指和中指按压一侧颈总动脉分叉处。(尾端)Ⅺ副神经Hypogolssaln.Accessoryn.胸锁乳突肌斜方肌(颅根)颈静脉孔(脊髓根)橄榄后沟(下)疑核舌下神经核副神经核迷走神经ⅩⅨ8．副神经检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩肿并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力；一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩(病侧)及转颈(向对侧)无力或不能。

(尾端)Ⅻ舌下神经Hypogolssaln.Accessoryn.舌肌舌下神经管疑核橄榄前沟舌下神经核9．舌下神经观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可见病例舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌束颤动，核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能

运动系统检查运动系统检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等1．肌营养观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎缩及假性肥大。肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥大：表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱，多见于排肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不良症(假肥大型)2．肌张力指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。嘱患者肌肉松弛，用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张力)，持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力①肌张力减低：见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变；②肌张力增高：锥体束病变：痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高锥体外系病变，强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高肌张力增高3．肌力指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。①瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；②瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。检查方法：肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维持某一姿势，检查者用力使其改变，以判断肌力。肌力采用0~5级的六级记录法：

(3)常用的轻瘫检查法：①上肢平伸试验：②Barre分指试验：③轻偏瘫侧小指征：④Jackson征：⑤下肢轻瘫试验：4．不自主运动注意观察患者是否有不自主的异常动作，如震颤(静止性、动作性、姿势性)、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵孪等，以及出现的部位、范围、程度、规律，与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，并注意询问家族史和遗传史。

5．共济运动(1)指鼻试验：患者先将一侧上肢伸直外展，然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度反复触及自己的鼻尖，睁眼闭眼比较，左右两侧比较。

(2)误指试验：患者上肢向前伸直，从高处向下指向检查者伸出的示指，睁眼、闭眼对比，左右两侧对比。

(3)跟—膝—胫试验：该试验分为三个步骤：患者仰卧，将一侧下肢伸直抬起；然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上；定跟沿j胫骨前缘直线下移。(4)快复轮替试验：嘱患者做快速、反复的重复性动作，如前臂的内旋和外旋，或一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌，或以足趾反复叩击地面等。

(5)反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者用力握其腕部使其伸直，然后突然松手。

5．共济运动(6)无撑坐起试验。

(7)闭目难立(Romberg)征：用以检查平衡性共济失调，患者双足并拢站立，双手向前平伸，然后闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。其临床意义在于：①后索病变：睁眼站立较稳，闭眼时不稳，即通常的Rombe’g征阳性；②小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒；③前庭迷路病变：患者闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的程度逐渐加强，身体多向两侧倾倒。指鼻试验6．姿势及步态临床常见的步态异常有：

(1)痉挛性偏瘫步态

(2)痉挛性截瘫步态：

(3)慌张步态：

(4)小脑性步态（醉酒步态）：步态瞒珊、摇晃、前后倾斜，似乎随时都会失去平衡而跌倒，

(5)感觉性共济失调步态

(6)跨阈步态：

(7)肌病步态：故称摇摆步态或鸭步。

(8)癔病步态步态感觉系统检查检查的主观性强，容易产生误差，检查时患者宜闭目，检查者需耐心细致，并使患者充分配合，采取左右、近远端对比的原则，必时可多次重复检查，避免任何暗示性问话。1．浅感觉检查①痛觉：可用大头针或叩诊锤的针尖轻刺皮肤，询问病人有无疼痛感觉；②触觉：用棉签或软纸片轻触皮肤，询问有无感觉；③温度觉：用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水(0～10度)和热水(40～50度)，交替接触患者皮肤，让其辨出冷、热。2．深感检查觉①运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别移动的方向，如感觉不明确可加大运动幅度或测试较大关节；②位置觉：患者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿；③振动觉：将振动的C128Hz音叉