骨关节炎的诊治

骨关节炎汇报人：医学生文献学习骨关节炎

概述概念：以关节软骨损害为主，累及整个关节组织的异质性关节疾病，最终导致关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面损害，表现为关节疼痛、僵硬和活动受限。现代医学认为OA与代谢、炎症密切相关，是全关节疾病。骨关节炎

流行病学好发人群：中老年人，是老年人致残主要原因。患病率相关因素：与年龄、性别、民族、地理因素有关，且因骨关节炎定义和部位不同而各异。随着人口老龄化进程加快和肥胖的患病率增加，OA患病率越来越高。国外44岁以上症状性膝OA患病率为7%-17%，我国65岁以上人群OA整体患病率为8.1%，中国人髋关节OA患病率低于西方人，女性手OA多见，高龄男性髋关节受累多于女性。OA共病现象：普遍存在，最常见的共病包括炎症性关节病、高血压、代谢紊乱等骨关节炎

病因和发病机制病因：主要发病危险因素包括年龄、性别、肥胖、遗传易感性、关节结构及力线异常、创伤、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈文体活动、吸烟等。发病机制：外界多种因素对易感个体作用的结果，生物机械学、生物化学、炎症、基因突变及固有免疫为主的免疫学因素参与发病，引发低级别炎症，导致关节软骨特征性改变，OA是异质性疾病，存在不同亚型。骨关节炎

病理以关节软骨损害为主，还可以累及整个关节，包括软骨下骨、滑膜、韧带、关节囊和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面损害。软骨：软骨变性是最基本病理改变，初起为局灶性软化，失去弹性，继而出现裂隙、粗糙、糜烂、溃疡，软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露，镜检可见关节软骨结构紊乱、变性，软骨细胞减少，基质黏液样变，最终全层软骨消失。软骨下骨：可出现骨髓水肿、骨质疏松，随后骨质增厚和硬化，关节边缘骨赘形成，关节近旁出现骨囊肿。滑膜：滑膜炎一般为继发性，发生较晚，程度较类风湿关节炎轻骨关节炎

临床表现一、总体表现起病与进展：起病隐匿，进展缓慢。主要症状：受累关节及其周围出现疼痛、压痛、僵硬、肿胀、关节骨性肥大和功能障碍。疼痛多在活动后出现，休息可缓解，病情进展后负重时疼痛加重，甚至有静息痛、夜间痛。由于正常软骨无神经支配，疼痛主要由关节其他结构（如滑膜、骨膜、软骨下骨及关节周围的肌肉、韧带等）受累引起。晨僵时间短，一般不超过30分钟。部分患者有疼痛的外周和中枢敏化表现，严重且持续疼痛者常伴焦虑和抑郁。骨关节炎

临床表现二、好发部位及表现（一）手OA好发人群：中、老年女性。常见累及部位：远端指间关节最常受累，其次是近端指间关节和拇指腕掌关节。特征表现指间关节伸面内、外侧有骨样肿大结节，远端指间关节的称Heberden结节，近端指间关节的称Bouchard结节，有遗传倾向。近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形，部分患者有屈曲或侧偏畸形，拇指腕掌关节OA可出现“方形手”。骨关节炎

临床表现二、好发部位及表现（二）膝OA早期表现：以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，上下楼时多发。体格检查所见：关节肿胀、压痛、骨摩擦感、膝内翻畸形等。病情进展表现：行走失平衡，下蹲、下楼无力，不能持重，活动受限，关节挛曲。关节活动时突然打软，有“绞锁现象”（因关节内游离体或漂浮的关节软骨碎片所致）。骨关节炎

临床表现二、好发部位及表现（三）髋关节OA好发人群：年长者，男性患病率较高。主要症状：隐匿发生的疼痛，可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧，有时集中于膝而易忽略病变部位。体格检查所见：不同程度的活动受限和跛行。骨关节炎

临床表现二、好发部位及表现（四）足OA常见累及部位：第1跖趾关节最常见，跗骨间关节也可累及。症状表现：穿过紧鞋子可加重症状。部分患者有类似痛风的关节红、肿、热、痛，但疼痛程度轻于痛风。体征可见骨性肥大和外翻。骨关节炎

临床表现三、OA的特殊类型（一）侵蚀性OA累及部位：主要累及指间关节。症状表现：有疼痛和压痛，可发生冻胶样囊肿，有明显炎症表现。放射学特征：可见明显的骨侵蚀。骨关节炎

临床表现三、OA的特殊类型（二）弥漫性特发性骨肥厚（DISH）特征表现：脊椎边缘骨桥形成及外周关节骨赘形成。好发人群：多见于老年人，与HLA-B27不相关。骨关节炎

临床表现三、OA的特殊类型（三）快速进展性OA好发部位：多见于髋关节。症状表现：疼痛剧烈。诊断标准：6个月内关节间隙减少2mm或以上即可诊断。骨关节炎

实验室和影像学检查无特异的实验室检查指标。血沉、C反应蛋白大多正常或轻度增快/升高RF、抗CCP抗体和其他自身抗体阴性骨关节炎

实验室和影像学检查影像学检查：（一）X线检查重要性：放射学检查（X线）对骨关节炎的诊断十分重要。典型表现：受累关节软骨下骨质硬化、囊变。关节边缘骨赘形成。受累关节间隙非对称性狭窄。与疼痛关系：X线表现可能与疼痛情况不一致，这表明骨关节炎的疼痛机制复杂，可能和多种因素有关。骨关节炎

实验室和影像学检查影像学检查：（二）关节超声和磁共振成像（MRI）优势：关节超声和磁共振成像能够显示滑膜炎、早期软骨病变、骨髓水肿等关节结构异常。意义：有利于骨关节炎的早期诊断。骨关节炎

诊断与鉴别诊断（一）诊断一般依据临床表现和X线检查，并排除其他炎症性关节疾病而诊断。美国风湿病学会提出了关于手、膝和髋OA的分类标准临床标准：具有手疼痛、酸痛和晨僵并具备以下4项中至少3项可诊断手OA(1)10个指定关节中硬性组织肥大≥2个(2)远端指间关节硬性组织肥大≥2个(3)掌指关节肿胀少于3个(4)10个指定的指关节中关节畸形≥1个

(10个指定关节是指双侧第2、3指远端和近端指间关节及拇指腕掌关节)手OA分类标准（1990年）分类标准1.临床标准：具有膝痛并具备以下6项中至少3项可诊断膝OA(1)年龄≥50岁

(2)晨僵<30分钟

(3)骨摩擦感

(4)骨压痛

(5)骨性肥大

(6)膝触之不热2.临床加放射学标准：具有膝痛和骨赘并具备以下3项中至少1项可诊断膝OA(1)年龄≥40岁

(2)晨僵<30分钟

(3)骨摩擦感膝OA分类标准（1986年）单击此处添加标题临床加放射学标准：具有髋痛并具备以下3项中至少2项可诊断髋OA(1)血沉≤20mm/h(2)X线示股骨头和/或髋臼骨赘(3)X线示髋关节间隙狭窄（上部、轴向和/或内侧）髋OA分类标准（1991年）骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断——手和膝OA的鉴别诊断1.类风湿关节炎发病特点：类风湿关节炎通常起病较急，且多呈对称性多关节受累，而手和膝OA一般起病隐匿，多为单关节或少数关节受累。症状表现：类风湿关节炎患者常有明显的晨僵，且晨僵时间较长，可超过1小时，同时伴有全身症状如低热、乏力等；手和膝OA的晨僵时间较短，一般不超过30分钟。实验室检查：类风湿关节炎患者类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体常呈阳性，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）可明显升高；手和膝OA患者这些指标大多正常或仅有轻度升高。影像学表现：类风湿关节炎早期可出现关节周围软组织肿胀、骨质疏松，后期可有关节间隙对称性狭窄、关节面侵蚀等；手和膝OA主要表现为关节边缘骨赘形成、关节间隙非对称性狭窄和软骨下骨质硬化等。骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——手和膝OA的鉴别诊断2.银屑病关节炎皮肤表现：银屑病关节炎患者多有银屑病的皮肤病变，如红斑、鳞屑等；手和膝OA无皮肤病变表现。关节受累特点：银屑病关节炎可累及远端指间关节，且关节病变可与皮肤病变同时或先后出现，常伴有指（趾）炎、腊肠指（趾）等表现；手和膝OA的关节受累形式相对单一。影像学表现：银屑病关节炎的影像学可见关节边缘的骨质破坏，伴有新骨形成，呈“笔帽状”改变；手和膝OA则以骨赘和软骨下骨改变为主骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——手和膝OA的鉴别诊断3.痛风发作特点：痛风发作多在夜间突然起病，疼痛剧烈，多累及单侧第一跖趾关节，也可累及手、膝等关节，但发作有自限性，数天至数周可自行缓解；手和膝OA的疼痛一般为慢性、渐进性加重。实验室检查：痛风患者血尿酸水平常升高，在发作期关节滑液中可发现尿酸盐结晶；手和膝OA患者血尿酸正常。影像学表现：痛风早期可在关节附近出现偏心性软组织肿胀，后期可形成痛风石，导致骨质破坏；手和膝OA无尿酸盐结晶沉积和痛风石形成的表现骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——手和膝OA的鉴别诊断3.痛风发作特点：痛风发作多在夜间突然起病，疼痛剧烈，多累及单侧第一跖趾关节，也可累及手、膝等关节，但发作有自限性，数天至数周可自行缓解；手和膝OA的疼痛一般为慢性、渐进性加重。实验室检查：痛风患者血尿酸水平常升高，在发作期关节滑液中可发现尿酸盐结晶；手和膝OA患者血尿酸正常。影像学表现：痛风早期可在关节附近出现偏心性软组织肿胀，后期可形成痛风石，导致骨质破坏；手和膝OA无尿酸盐结晶沉积和痛风石形成的表现骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——手和膝OA的鉴别诊断4.假性痛风发作特点：假性痛风发作不如痛风急剧，疼痛程度相对较轻，多累及大关节如膝、腕、肩等。实验室检查：假性痛风患者关节滑液中可发现焦磷酸钙结晶；手和膝OA无此结晶。影像学表现：假性痛风在X线片上可见关节软骨钙化，呈线状或点状；手和膝OA无此特征性软骨钙化表现。骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——髋OA的鉴别诊断1.髋关节结核全身症状：髋关节结核患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状；髋OA无此类全身症状。关节症状：髋关节结核起病较缓慢，早期可有跛行、髋关节疼痛和活动受限，后期可出现髋关节强直；髋OA一般无明显全身症状，且关节活动受限相对较轻。实验室检查：髋关节结核患者结核菌素试验（PPD）可呈阳性，血沉增快，关节液检查可发现抗酸杆菌；髋OA无结核感染相关表现。影像学表现：髋关节结核早期可见髋关节间隙增宽，后期关节间隙变窄，骨质破坏以髋臼和股骨头为主，可伴有冷脓肿形成；髋OA主要表现为关节边缘骨赘形成、关节间隙狭窄和软骨下骨质硬化。骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——髋OA的鉴别诊断2.股骨头无菌性坏死病因：股骨头无菌性坏死多有长期大量饮酒、应用糖皮质激素、髋部外伤等诱因；髋OA多无此类明确诱因。疼痛特点：股骨头无菌性坏死早期可出现髋关节隐痛或钝痛，随着病情进展，疼痛逐渐加重，可伴有髋关节活动受限；髋OA的疼痛多在活动后加重，休息可缓解。影像学表现：股骨头无菌性坏死早期在X线片上可能无明显异常，MRI检查可发现股骨头缺血性改变，如股骨头内信号改变、新月征等；髋OA在X线片上可见关节边缘骨赘、关节间隙狭窄等典型表现。骨关节炎

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

——脊柱OA的鉴别诊断1.脊柱关节炎发病年龄与性别：脊柱关节炎多见于青壮年男性；脊柱OA多发生于中老年人，性别差异相对较小。症状表现：脊柱关节炎除了脊柱疼痛外，常伴有骶髂关节疼痛、晨僵，且晨僵时间较长，可累及外周关节如髋关节、膝关节等，部分患者可出现眼炎、尿道炎等关节外表现；脊柱OA主要表现为脊柱局部疼痛、僵硬，一般无外周关节和关节外表现。实验室检查：脊柱关节炎患者人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）常呈阳性，血沉、C反应蛋白可升高；脊柱OA这些指标大多正常。影像学表现：脊柱关节炎早期可出现骶髂关节炎的影像学改变，如骶髂关节面模糊、骨质侵蚀等，脊柱可出现椎体方形变、椎旁韧带骨化等；脊柱OA主要表现为椎体边缘骨质增生、椎间隙变窄等。骨关节炎

治疗一、治疗目的缓解疼痛，保护关节功能，改善生活质量。治疗应个体化，结合非药物和药物治疗。二、非药物治疗核心地位：是非药物治疗是OA的核心治疗。主要内容：患者教育：让患者了解疾病相关知识，更好地配合治疗。运动：是OA治疗的基石。无论患者年龄、并发症、疼痛程度或功能障碍程度如何，都应进行运动锻炼，但需制定个体化方案。减重（针对肥胖患者）：减轻体重能有效减轻骨关节炎症状。理疗方法：如针灸、水疗、蜡疗等有一定疗效。骨关节炎

治疗三、药物治疗（一）控制症状药物非甾体抗炎药（NSAIDs）作用：既有镇痛又有抗炎作用，是最常用的控制OA症状药物。使用原则：使用最低有效剂量，短疗程，药物种类及剂量选