颈脊髓损伤-康复科4月-护理查房

颈脊髓损伤的个案

护理查房郑州中医骨伤病医院康复科孙真真2018.4.17

目录Contents1.概念2.病因和发病机制3.临床表现4.病例分析5针对护理问题提出护理措施及评价6.健康指导中医：颈脊髓损伤西医：颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致的脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉、和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。

概念颈脊髓损伤病因及发病机制

病因（中医）病因：气血虚弱，肝肾亏损，感受风寒湿邪。病机：外伤后致气血凝滞不通，血液不能荣养局部筋骨肌肉及清窍，日久筋骨失荣，故见肢体不能随意运动，意识不清，日久气血凝滞，筋脉失养，脉细涩，应辩证为瘀血阻络证。

（西医）病因：

颈髓损伤多伴发于颈椎损伤，依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。1.闭合伤：多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动，引起脱位或骨折，间接造成脊髓损伤，主要见于工伤，车祸，运动事故或产伤等。2.开放伤：多见于战时的火器伤或锐器伤，锐器伤(如刀刺伤)由于椎板的阻挡，损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半断性损伤，火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤，椎管盲管伤，椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重损伤，多造成脊髓裂断)，椎体伤和椎旁伤(间接造成脊髓损伤，且脊髓部分损伤较多)，火器性脊髓损伤，程度差别很大，可为脊髓震荡，挫伤，出血，骨折压迫直到脊髓部分或全部裂断，开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。

发病机制与颅脑损伤相似，临床上可分为两大类：

1.伤后即时病理改变受伤后立即发生损伤平面以下的运动及感觉功能丧失，有以下病理改变：(1)脊髓震荡：系脊髓受暴力冲击而产生的暂时性功能超限抑制所致，但其外观似无改变，临床表现为脊髓休克，其症状与脊髓全部截断不易辨别，但可于数天或3～4周后完全恢复。(2)脊髓挫裂伤：常由异物，骨折片，脱位椎体直接损伤脊髓，引起挫裂伤或横断伤，损伤的脊髓组织发生水肿，出血或软化坏死，脊髓功能部分或全部丧失。

(3)脊髓受压：突入椎管内的骨折片，移位的椎体，脱出的椎间盘均可挤压脊髓引起淤血，缺血，水肿或软化坏死，如果能及早发现，及时手术解除压迫，肢体功能可迅速恢复，如挤压时间过久，则不易恢复。

2.伤后延迟病理改变

受伤后起初神经症状尚轻，以后逐渐加重，其病理改变如下：

(1)脊髓内出血：损伤引起脊髓内小血管破裂出血形成血肿，主要发生在血管丰富的颈髓灰质内，小的血肿可以吸收，大血肿可以向上下蔓延数个节段，若挤压延髓重要生命中枢(呼吸，循环)可致死亡。

(2)脊髓水肿：受伤局部的脊髓组织发生水肿，由于挤压性骨折所造成的局部畸形，可影响血运使水肿加重。

中医的辩证分型1.瘀血阻络证：肢体无力，痛处不移，肌肤甲错，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩

2.脾肾阳虚证：肢体微软无力，食少纳呆，腹胀便溏，畏寒肢冷，小便不利或频数，苔薄白，脉沉细或弱。3.肝肾阴虚证：肢体无力，肌肉萎缩，腰膝酸软，心烦少寐，舌红少苔，脉沉细数临床表现

大多数患者多有严重的外伤史，主要表现为四肢萎软无力，肌肉收缩，关节畸形等。(1)肌肉挛缩临床表现（2）肢体失用

患者肢体活动受限，生活大多不能自理。临床表现(3)二便障碍1.便秘2.大小便失禁中医治疗要点

中医辨证施治原则：行气活血、祛瘀定痛中药治疗：中药汤剂口服整体调理中医特色项目治疗：运动疗法、关节松动、等速肌力训练、截瘫肢体综合训练、中频脉冲电、红外线等

预防体位性低血压1呼吸训练2膀胱训练3直肠训练4下肢深静脉血栓的预防5日常生活能力训练6康复指导

15床廖大成男46岁以“高处坠落摔伤后颈部以下运动感觉功能障碍8个月”为主诉，以“1，颈椎骨折并颈脊髓损伤；2，骶尾部褥疮皮瓣修复术后；3,膀胱造瘘术后”为诊断，于2017年12月14日20时30分经门诊由平车收入我科。入院生命体征：T:36.6℃P:58次／分R:17次／分BP：107／68mmHg病例分析

望：神志清，精神可，舌质暗红，苔薄白闻：无特殊异味问：行“膀胱造瘘术”，睡眠不佳，大小便失禁，大便2-3天一次，药物辅助排除切:脉沉涩，腹平软，无压痛及反跳痛，肠

鸣音5次/分

阳性体征

双侧霍夫曼征阳性罗索利莫征阳性球海绵体反射阳性中医四诊病情简介

现病史

患者于2017年04月09日从高处坠落摔伤出现颈部以下运动感觉功能丧失，伴大小便失禁，无言语不利，随急到新郑市中医院住院治疗三月余；与2017年07月出现“骶尾部褥疮”，遂转至河南省人民医院，在该院行“骶尾部褥疮皮瓣修复术”“膀胱造瘘术”并住院康复治疗，症状好转出院。今为求继续康复治疗遂来我院，门诊以“1.颈椎骨折并颈脊髓损伤；2，骶尾部褥疮皮瓣修复术后;3,膀胱造瘘术后；”为诊断收入我科。既往史有高空坠落史诊断

中医诊断：颈脊髓损伤（瘀血阻络证）

西医诊断：1

，颈椎骨折并颈脊髓损伤

2

，骶尾部褥疮皮瓣修复术后

3，膀胱造瘘术后

查体

神志清，精神可，颈前可见约10cm手术切口，愈合良好，骶尾部可见约5cm*3.5cm左右手术创面，可见瘢痕形成，无渗出，局部色素沉着，右侧臀部可见约20cm弧形手术切口，愈合良好。下腹部可见直径约1cm的造瘘口，可见少量脓性分泌物。高级认知功能检查基本正常；四肢肌张力：双上肢肌张力1+级，双下肢肌张力4级。四肢肌力：左上肢屈肘肌力4级，伸肘肌力3级，屈腕、伸腕、手指远端肌力0级；右上肢屈肘肌力3级，伸肘肌力2级，屈腕、伸腕、手指远端肌力0级；双下肢肌力2级；双侧拇指背伸肌力0级，跖屈肌力0级。感觉功能评定：头面部至胸4平面深浅感觉正常，胸4平面至腰1平面深浅感觉减弱，腰1平面以下感觉消失。左侧肱二头肌反射减弱，右侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射消失；左侧膝腱反射、跟腱反射消失，右侧膝腱反射、跟腱反射亢进。日常生活活动能力评定：改良Barthel(MBI)5分。专科检查附肌张力（改良的Ashworth分级标准）评定量表0级：正常肌张力。1级：肌张力略微增加：在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放。1+级：肌张力轻度增加：在关节活动前50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级：肌张力较明显地增加：通过关节活动范围内大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加：被动活动困难。4级：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。附肌力评定量表

0级：肌力完全消失，无活动。

Ⅰ级：肌肉能收缩，关节不活动。

Ⅱ级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力。

Ⅲ级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力。

Ⅳ级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。

V级：肌力正常。改良Barthel指数评定量表(MBI)

完全依赖最大帮助中等帮助最小帮助完全独立ADL项目1级2级3级4级5级修饰01345洗澡01345进食02

5

810用厕025810穿衣025810大便控制

025810小便控制

025810上下楼梯

025810床椅转移

0381215平地行走

0381215坐轮椅*

01345注：*表示在不能行走时才评定此项评定结果：正常100分60分，生活基本自理41—59分，中度功能障碍，生活需要帮助21—40分，重度功能障碍，生活依赖明显20分，生活完全依赖

患者属生活完全依赖型

实验室检查实验室检查

尿常规白细胞212.90/ul（0-28），细菌21350.50/ul（0-400），白细胞（高倍视野）38.3/HPF（0-5），血沉：35mm/h（0-15）；彩超：双侧阴囊间低回声心脏:1.右房增大，2.三尖瓣返流胸部CT示：1.双肺下叶陈旧病灶，

2.右肺下叶肺大泡

1、遵标本同治原则，以“行气活血、祛瘀定痛”为治法，拟定中药方剂以桃红四物汤加减。

2、康复治疗结合运动疗法、关节松动、等速肌力训练、截瘫肢体综合训练、中频脉冲电、红外线、电子生物反馈疗法以温经活血通络，电动起立床训练使患者产生自身重力作用，充分适应立位状态。

3、流质饮食、防褥疮、防坠积性肺炎、防烫伤、防摔伤、防尿路感染。

4、口腔护理、造瘘管护理、尿道护理。

治疗原则中药汤剂：炒桃仁15

g红花15g赤芍12g当归15g熟地黄15g白芍15g川穹12g牛膝15g炙甘草6g阿胶8g醋北柴胡12g姜黄12g取3剂

用法：日一剂，水煎取汁400ml早晚分服。以行气活血、祛瘀定痛。中药制剂应用

中医特色治疗1.运动疗法（四肢）、关节松动（四肢）、等速肌力训练（双下肢）、截瘫肢体综合训练（四肢）：（增加四肢活动度，提高四肢肌力）

2.中频脉冲电治疗：（刺激四肢神经，促进神经功能重建）

3.

电动起立床训练（左侧上下肢）：

（使患者产生自身重力作用，充分适应立位状态治疗）

西医护理

1,给予0.9％氯化钠注射液100ml口腔护理用;2,给予0.9％氯化钠注射液250ml加入硫酸庆大霉素注射液

24万u膀胱冲洗，一周两次；3，给予健胃消食片3片，口服，一日三次；1.泌尿系感染2.肢体废用综合征的危险

3.营养失调：低于机体需要量

4.皮肤完整性受损的危险

5.感染（肺部）

6.大小便失禁

护理问题一、泌尿系感染：与膀胱造瘘术有关1.保持造瘘口处皮肤清洁干燥，每日用碘伏棉球,消毒造瘘口皮肤,清除分泌物,覆盖无菌敷料。定期更换造瘘管，一般造瘘管要1月左右更换一次，造瘘管固定确实，防止脱落；如有阻塞随时更换。尿袋每周更换1次2.膀胱功能训练,造瘘管不宜持续放尿,持续放尿可使膀胱逼尿肌废用性萎缩,最终引起膀胱痉挛,一般2～3h放尿1次,以维持膀胱的自律功能;3.遵医嘱记录24小时出入量；应指导病人多饮水,每日2000ml左右,起到自身冲洗膀胱作用,可避免膀胱内感染和小结石形成。多吃清淡、易消化食物，保持大便通畅，以免排便用力，腹压过高引起伤口渗血和瘘管脱落。4.如尿液浑浊，有絮状漂浮物，患者又有发烧、食欲下降等情况，应针对性查明原因应用抗菌药物。5.引流袋的位置低于造瘘口10CM以下，防止尿液回流引起逆行感染。护理评价：患者目前未发生感染，造瘘口处有少量浓性分泌物，密切观察

护理措施护理措施二、肢体废用综合征的危险

：与肢体活动障碍有关1.患者长期卧床给予被动肢体功能位，将患肢保持中立位或治疗所需体位，防坠床、跌倒等。2.协助患者家属进行被动肢体运动，每天2~3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。

护理评价：患者目前关节僵硬，肌张力高，肢体畸形萎缩

患者由于长期卧床、大小便失禁、营养不良及应激等因素，有发生压疮的危险1.持续使用气垫床。2.2个小时翻身叩背一次，勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。3.注意交接班，每班检查受压部位（枕部.肩胛部.肘关节.骶尾部.髋膝踝关节等）。4.保持床单位清洁干燥。5.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

护理评价：患者骶尾部皮肤可见约5cm*3.5cm左右手术创面，可见瘢痕形成，无渗出，局部色素沉着，愈合良好。护理措施三、皮肤完整性受损：与长期卧床有关四、感染（肺部）1.遵医嘱观察体温。2.每天进行口腔护理，动作要轻柔，棉球不宜过湿，每次夹取一个棉球，禁漱口，结束后清点数量。3.定时进行翻身扣背，五指并拢略弯曲成杯状，由下到上，由外向内，用手腕力量有节律的叩击，15-20分钟最佳，注意要在餐前或睡前半小时到一小时。

护理评价：患者肺部未闻及干湿性罗音五、营养失调：低于机体需要量

患者机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而患者消化功能减退，胃纳不佳，应设法增进患者饮食。1.遵医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维易消化的食物。2.保证胃肠营养的供给，促进损伤的修复。3.保证水果蔬菜的摄入，加强营养，预防便秘。4.少食甜食和易产气的食物，以免腹胀；因长期卧床，应限制含钙食物，预防泌尿系结石。

护理评价：患者饮食规律，每日摄入热量充足六、大小便失禁

1.保证水分及纤维素的摄入，适当粗纤维食物及果汁

2.每晚睡前顺时针按摩腹部，促进肠蠕动

3.给予辅助药物开塞露，番泻叶等以助于排便

护理评价：患者目前大便不能自理，小便（在外界刺激下）偶尔出现自主排尿护理个案指导生活指导1.保持病室环境安静、舒适、温湿度