降压治疗新进展-优化选择降压药物

降压治疗新进展—优化选择降压药物首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的演进降压获益证据中国各种心脑血管疾病死亡人数(1991-2000年全国疾病监测系统资料)2592401394971514749237098818520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它(10万)中国心血管病报告2005.卫生部心血管病防治研究中心死亡人数降低血压显著降低心脑血管事件危险BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危险降低比例(%)近年来的大型临床研究均一致证实:

降压是减少心脑血管事件的硬道理最受关注的

硬终点KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P<0.0001SBP水平每增加1mmHg：P=0.0007<140Vs≥140mmHg：P=0.014微小的血压升高，带来更多心血管事件主要心血管事件患者百分数微小的血压升高，带来更多卒中事件KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P=0.0395SBP水平每增加1mmHg：P<0.0001<140Vs≥140mmHg：P=0.00092008ESH会议再次强调：

降压治疗的主要获益源自降低血压本身新近临床研究再次证实：降压是减少心脑血管事件的关键血压水平与各类卒中的发生率密切相关高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.高血压病的治疗目标更加严格首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险控制血压和降低危险同样重要一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.从关注诊室血压到全面关注降压质量诊室血压数值变化降压效果降压的持久性降压的平稳性中心动脉压………降压质量高质量降压药物可以带来更多临床获益降压质量降压的持久性降压的平稳性其他......控制动脉系统血压降压效果高质量降压，更多获益络活喜:更持久降压VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):络活喜®控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712*P=0.0392.7mmHg最后4个小时

收缩压差值达1611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更有效控制血压络活喜®更有效控制血压不同部位的血压水平有所不同主动脉肱动脉14013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2络活喜®组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压:平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收缩压(mmHg)*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜®为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。ASCOT-CAFÉ:络活喜更多降低中心动脉压WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.

降压治疗模式的历史演进

序贯治疗(sequentialmonotherapy)

阶梯治疗(stepped-care)

联合治疗(Combination)降压治疗选择单药低剂量治疗两药低剂量联合治疗轻度血压升高低/中度心血管危险传统目标血压显著血压升高高/很高心血管危险更低的目标血压如果没有达到目标血压先前的药物全剂量转换低剂量的不同药物先前联合药物全剂量增加低剂量的第3个药物如果没有达到目标血压全剂量的2-3个药物联合治疗全剂量的单药治疗全剂量的2-3个药物联合治疗2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式ESH2008:联合治疗，使患者血压达标Dr.HeribertSchunkert：大多数患者需要联合治疗。Prof.RolandE.Schmieder：两类患者应该考虑联合治疗，即单药治疗或心血管高危患者经治疗不能达标的患者。Dr.N.R.Poulter：当需要药物联合时，应优先考虑CCB与ACEI/ARB联合2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.DHP-CCBs为基础降压联合治疗方案

优化选择的证据中国高血压人群的临床特点最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用

优化降压治疗方案，是不同降压治疗方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不同人群中,比较长期治疗对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异。

AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

ACCOMPLISH:研究设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency收缩压变化mmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733氨氯地平/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001随访30月时对照组为<140/90mmHg首要终点的Kaplan-Meier曲线累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到达首发CV事件的时间(天)p=0.0002ACEI/HCTZ氨氯地平/ACEI650526.0中期数据Mar0820%0.51.02.0首要终点的分析Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)氨氯地平/ACEI更好ACEI/HCTZ更好0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)中期数据Mar08结论平均研究观察30个月后,总体血压控制率从37%

增加到80%平均SBP从145

下降到<130mmHg50%

患者只用单药复方治疗控制血压.经过平均39月的随访,氨氯地平+ACEI优于ACEI+利尿剂CV发病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)专家评论

Dr.Michael

Weber

根据ACCOMPLISH研究结果，应该肯定的是:利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分"I'msurethatrecommendationwillchange.itwilltakeawaytherecommendationfordiuretics,andaddingthecalcium-channelblockerwillinvariablybeapartofthat.“——MichaelWeber关注几个显著的事实ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前终止ASCOT和ACCOMPLISH研究均全面更多获益ACCOMPLISH：血压控制率：37%VS80%ACCOMPLISH：

血压和获益0.7mmHgVS20%ASCOT和ACCOMPLISH均因络活喜而更多获益欧洲最大的高血压研究----ASCOTArandomisedcontrolledtrialofthepreventionofCHDandothervasculareventsbyBPandcholesterolloweringinafactorialstudydesign-1 0 1.5 3 6* 121824Final

ASCOT-BPLA研究设计络5mg络10mg阿50mg阿100mg阿100mg+

BFZ1.25mg阿100mg+

BFZ2.5mg络活喜组阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS4mg阿替洛尔组筛选随机*患者每6个月随访一次阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS8mg选择性加量至目标BP<140/90mmHg(糖尿病BP<130/80mmHg)月AddothersAddothersAddothers,e.g.,moxonidine/spironolactone随机前2/3患者接受降压治疗SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.ASCOT-BPLA：络活喜组更好地降低血压mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5137.7136.179.277.4平均差值1.9mmHgLastvisit平均差值2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P<0.001P<0.0010.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79­1.02)

p=0.1052阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents=474)%络活喜更多获益：

更多减少非致死性心梗和致死性冠心病10%

5.5年络活喜更多获益:更多减少全因死亡DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906.危险降低11%全因死亡患者百分比%Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔

苄氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 7720氨氯地平为基础的降压方案(n=9639,事件数738)0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0阿替洛尔为基础的降压方案(n=9618,事件数820)HR=0.89(0.81­0.99)P=0.0247ASCOT:与活性药物相比,以氨氯地平为基础的降压方案仍可显著降低全因死亡危险11%络活喜更多获益:更多减少心血管死亡ASCOT:与活性药物相比,以氨氯地平为基础的降压方案仍可显著降低心血管死亡危险24%DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906.患者数氨氯地平

培哚普利 9639 9544 9441 9322 9167 8078阿替洛尔

苄氟噻嗪 9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.00.00.51.01.52.02.53.03.5氨氯地平组(263个事件)阿替洛尔组(342个事件)HR=0.76(0.65­0.90)P=0.0010Years危险降低24%络活喜更多获益：

更多减少致死及非致死性脑卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66­0.89)p=0.0003%23%

二级终点所有终点总结：络活喜组全面胜出Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation阿替洛尔苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHD次要终点

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure3级终点

Silent

MIUnstableangina

Chronicstableangina

Peripheralarterialdisease

Life-threateningarrhythmias

New-onsetdiabetesmellitus

New-onsetrenalimpai