PCI术后血脂管理

PCI患者的血脂管理

广州军区广州总医院

向定成PCI患者为什么要控制血脂?如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?PCI患者为什么要严格控制血脂?1008060402001032547698111012MACE：主要不良心血管事件RoygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1667无MACE的受试者（％）死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCAPCI并不能解决所有问题不稳定斑块不稳定血管不稳定身体动脉硬化炎症系统激活（局部或全身易损斑块PCI稳定斑块局部创伤继发性炎症反应血管平滑肌细胞、内膜增生再狭窄炎症细胞浸润（T细胞，粒细胞，巨噬细胞）CRP/SAA/IL－1增加Toutouzasetal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1679-1687全身性血管病变炎症与动脉粥样易损斑块Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.相对危险性下降心梗后的死亡率(14-365天，n=19,305)40040030030020020010010000累计死亡率.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None(12,313)只有他汀治疗*(4,707)14天内进行血管再通术(1,525)14天内进行血管再通术+他汀治疗*(760)34%(p<0.001)46%(p<0.001)64%(p<0.001)*74%为辛伐他汀AdaptedfromStenestrandUetalJAMA2001;285(4):430-436;StenestrandUetalXXIIEuropeanSocietyofCardiologyAnnualCongress.Amsterdam,August26–30,2000.(天)PROVE-IT:研究设计4,162例急性冠脉综合征

<10daysASA+标准治疗“标准治疗”Pravastatin40mg“强化治疗”Atorvastatin80mg期限:平均2年随访(>925events)首要终点:死亡,心梗,不稳定性心绞痛入院,

血管再通,或中风

2x2析因设计:Gatifloxacinvs.placeboNEnglJMed2004;350031821242730691215事件%随访月数普伐他汀40mg(26.3%)阿托伐他汀80mg(22.4%)16%RRR(2年)(p=0.005)302520151050PROVE-IT：主要终点结果NEnglJMed2004;35016%Anti-inflammatoryeffects???

事件发生率

RR

Atorva80

Prava40 17% 1.9% 2.2% 18% 6.3% 7.7% 14% 12.2% 14.1%

16% 22.4% 26.3%30天

90天180天随访结束PROVE-IT：不同时间主要终点事件阿托伐他汀80mg更好

0.50.751.01.251.5普伐他汀40mg更好

NEnglJMed2004;350“辛伐他汀治疗的重要性:因为AMI而实施过PCI的缺血性心衰患者”研究PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622基线特点PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622脂谱变化GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622主要结果PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622改善炎症状态C反应蛋白PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀改善左室射血分数GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622LVEF变化Long-term(11-year)statintherapyfollowingpercutaneouscoronaryinterventionimprovesclinicaloutcomeandisnotassociatedwithincreasedmalignancy575PCI:243withStatinsand332withoutstatins,F/U113yearsall-causemortality:8.2%vs14.5%,P=0.023andcardiacdeath:2.5%vs6.9%,P=0.017Hazardratio:All-causesdeath:0.54,95%CI0.29-0.99,P=0.048Cardiacdeath:0.24,95%CI0.07-0.80,P=0.02\

KasaiT,IntJCardiol.2006

LescolInterventionPreventionStudy(LIPS)substudy

AmHeartJ.2005Feb;149(2):329-35.Earlyinitiationofstatintherapyinpatientswithacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulpercutaneouscoronaryintervention

JCardiol.2004Oct;44(4):131-40ESTABLISHStudy

ACS介入治疗早期他汀干预对非罪犯血管的影响。他汀组和非他汀组均为35例，其中两组中各有24例有6个月IVUS对照结果LDL-C：-41.7%vs+0.7%,P<0.0001斑块容积：-13.1%vs+8.7%,P=0.0011斑块容积的变化与LDL-C水平正相关，即使在基线LDL-C较低的患者Circulation.2004Aug31;110(9):1061-8Stone’sSuggestionOptimallong-termcareafterPCIrequiresaggressivesystemicpharmacotherapyantiplateletagentsStatinsbeta-blockersACEIAndtherapeuticlifestylechangessmokingcessationweightreductiondietarymeasuresexerciseMayoClinProc.2006May;81(5):641-52如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?Pre-PCIStatins？CoronArteryDis.2005Aug;16(5):321-6Pre-PCIStatins？AmJCardiol.2004Dec1;94(11):1363-6.阿托伐他汀40mg/日n=76ARMYDA研究Circulation2004;110:674-8安慰剂n=77预干预7天--PCIARMYDA研究Circulation2004;110:674-82002-2003,CanadaStatintherapywasprescribedin78%ofpatientspre-PCIandincreasedto92%athospitaldischargeLDLlevelwas2.08mmol/Lforpatientsonstatintherapyversus2.40mmol/LforthosenotonstatinsJInvasiveCardiol.2005Oct;17(10):521.

如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?NCEP中期报告:

高危患者的LDL-C目标和用药分界点*当使用降LDL-C药物治疗时,治疗的强度应该足以使LDL-C有30%-40%的下降;**治疗性生活方式改变(TLC)应该始于LDL-C达到或高于目标时;任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少;†可选的LDL-C目标值;‡考虑用药选择.

高危CHD或CHD等危症;

10年的患病风险>20%

2项危险因素;10年的患病风险10%-20%中度高危极度高危确诊CVD，且有:多项主要危险因素严重或控制不良的危险因素多项代谢综合症的危险因素急性冠脉综合征LDL-C

目标(mg/dL)由LDL-C来制定药物治疗方案**(mg/dL)

100**<100<130

<100†<100<70†

130**100-

129‡危险程度危险类别

100**<100‡Grundyetal.Circulation.2004;110:227-239.80JAMA.2005;293:1501-1508PCI患者长期存活率PCI患者再狭窄与重复血运重建需要糖尿病合并CHD患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?他汀撤出:

增加ACS患者心血管事件发生率Circulation2002;105:1446-1542.ACS(Meta)分析结果JAMA.2006，295(17):2046-205612项RCTMeta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少总死亡,心血管死亡,心梗,中风,血管再通,其结论与A-Z研究一致AtoZ:研究目的和设计比较辛伐他汀早期开始强化治疗(Z40/80)和延迟一般治疗对急性冠脉综合症的作用

研究共24个月，主要终点:心血管死亡，心梗，中风，再发ACS入院ZOCOR80mgZOCOR20mgZOCOR40mg安慰剂RandomizationMo4Mo24Mo1强化治疗一般治疗N=44970 5days连续12小时稳定强化导入JAMA.2004;292:1307-16.AtoZ:LDL-C结果安慰剂辛伐他汀40安慰剂辛伐他汀80辛伐他汀20辛伐他汀80LDL-C,mg/dL时间辛伐他汀20:LDL-C下降至77mg/dL,<100mg/dL辛伐他汀40:30天将LDL-C下降至68mg/dL,<70mg/dL,-44%辛伐他汀80:LDL-C下降至62mg/dL,<70mg/dL,-50%JAMA.2004;292:1307-16.JAMA.2004;292:1307-16.Placebo/simvastatin20mg/dSimvastatin40/80mg/d20150510Cumulative

rate(%)4081216202411%RRR

HR=0.89(0.76-1.04)P=0.14AggrastattoZocorTimefromrandomization(months)N=4497withACS25%RRR

P=0.02AtoZ：主要复合终点Post-hocAtoZ:CRP与2年心血管事件根据在30天时的hsCRP水平,累计的在2年时的心血管事件发生率Circulation.2006;114:281-288.ACS30天后按不同hsCRP的浓度呈现的累计总死亡率

Circulation.2006;114:281-288.AtoZ:CRP与2年心血管事件CRP:来自AtoZ的启示hsCRP作为炎症强度指标,不仅可以作为预后工具,而且可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症的指标.AtoZ证实高剂量的他汀可以在ACS后hsCRP自然下降后给予它进一步的降低.下列临床因素可能与ACS后持续的炎症密切相关,如高龄,女性,持续吸烟,高血压和糖尿病.CRP可能是动脉粥样硬化的直接参与者,但能够通过治疗改善.调脂治疗的获益不能完全在短期体现.Circulation.2006;114:281-288.强化治疗的新思考ACS(Meta)提示ACS患者在开始治疗后4个月内,治疗组与对照组在总死亡,心血管死亡,心梗,中风,血管再通,