医保结算管理制度

医保结算管理制度第一章总则第一条目的和依据为准确、高效地管理医保结算工作，在保障医保权益的基础上，加强医疗费用的合理掌控，提高医疗服务质量，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院的医保结算管理工作。第三条重要内容本规章制度重要包含医保结算的基本原则、结算范围、结算方式、结算申请流程、结算审核要求、结算结果通知和争议处理等内容。第四条定义医保结算：指患者在就诊结束后，医疗机构将完成诊疗的费用结算，向医保机构申请报销或直接结算。结算范围：指可以纳入医保报销或直接结算的医疗费用项目。结算方式：指医保机构对患者的医疗费用进行核定和支出的方式。结算申请流程：指医院内部医保结算的各项流程和环节。结算审核要求：指医保机构对医疗费用进行审核的具体要求和标准。结算结果：指医保机构对患者的医疗费用结算结果的通知。争议处理：指医保结算过程中显现的争议，依法处理的程序和要求。第二章医保结算的基本原则第五条预付原则患者在就诊前必需缴纳相应的医保费用预付款，确保医疗服务的顺利进行。第六条实名制原则患者在就诊时必需供应真实有效的身份证明，以确保医保结算的准确性。第七条限定范围原则医保结算范围依照国家规定的医保政策执行，不能纳入医保结算的费用由患者自行付费。第八条勤政原则医院医保结算管理人员要勤勉尽责，认真核对医疗费用，确保结算结果的准确性。第九条合理性原则医院医保结算管理人员要依照医保政策的合理标准核定患者的医疗费用，合理掌控医疗费用的增长。第十条保密原则医院医保结算管理人员要严格遵守保密制度，对患者的个人信息和医疗费用信息进行保密处理。第三章结算范围和方式第十一条结算范围纳入医保报销范围的医疗费用项目可以申请结算报销。不纳入医保报销范围的医疗费用项目由患者自行承当。第十二条结算方式医保费用实行先付后付制度，先由患者预付费用，然后由医保机构核准并支出。医院与医保机构签署合作协议，并通过电子结算系统进行结算。第十三条结算申请流程患者在就诊结束后，向医院医保结算窗口供应就诊相关证明和费用清单。医保结算窗口核对患者供应的资料，并将核对过后的资料上传至电子结算系统。医保机构审核患者供应的资料，并通过系统通知医院结算结果。医院依据医保结算结果通知患者结算金额并退还多余费用，或者收取患者应付的差额费用。第四章结算审核要求第十四条计费准确性医院医保结算管理人员在核对费用清单时，应确保费用的计费准确无误，符合国家和地区医疗费用标准。第十五条资料完整性患者供应的就诊相关证明和费用清单应完整、准确，包含必需的处方、医嘱等医疗文件。第十六条医保政策符合性医院医保结算管理人员应严格遵守国家和地区的医保政策，确保医保结算操作符合法律法规和政策要求。第十七条报销资格确认医院医保结算管理人员在结算前应核对患者的医保报销资格，确保结算操作的合法性和合规性。第五章结算结果通知和争议处理第十八条结算结果通知机制医保机构应通过电子系统向医院发送医保结算结果通知，包含结算金额、报销比例、支出时间等信息。第十九条结算结果调整患者对医保结算结果有异议的，可以向医保机构提出申诉，医保机构将依照相关程序进行核实和调整。第二十条结算结果争议处理医保机构与患者就医保结算结果产生争议时，应协商解决；如协商不成，可以向相关行政机关或仲裁机构申请处理。医院应乐观搭配医保机构和患者的争议处理工作，供应相关资料和支持。第六章法律责任第二十一条违规行为处理对于医院医保结算管理人员的违规行为，医院将依法依规进行处理，包含但不限于警告、罚款、停职、解聘等。第二十二条法律责任医院医保结算管理人员在结算过程中如有违反法律法规的行为，将依照法律法规进行相应的追究和惩罚。第七章附则第二十三条本制度的解释和修改本制度的解释权和修改权归医院全部，并由医院