质量管理指标评估和改进制度

质量管理指标评估和改进制度第一章总则第一条为了提高医院医疗质量和服务质量，加强质量管理，实现规范、高效、安全的运营目标，订立本制度。第二条医院质量管理指标评估和改进制度适用于医院各项质量管理工作，包含但不限于医疗质量、护理质量、服务质量、管理质量等方面。第三条医院质量管理指标评估和改进制度的执行原则：科学性、公正性、可操作性、连续改进。第四条医院质量管理指标评估和改进制度由医院质量管理部门负责执行和监督，各科室、部门和工作人员应依照本制度开展相关工作。第二章质量管理指标评估第五条质量管理指标评估是指对医院各项质量管理指标进行定期检查、分析和评估的工作。第六条质量管理指标评估的内容包含但不限于:医疗质量指标：手术成功率、住院感染率、病死率等。护理质量指标：患者满意度调查结果、护理记录完整率等。服务质量指标：门诊候诊时间、医患沟通满意度等。管理质量指标：工作流程规范性、工作效率、资源利用率等。第七条质量管理指标评估的方法包含但不限于：数据统计：收集相关数据，通过数据分析，对质量指标进行定量评估。调盘问卷：针对患者、医务人员等开展调盘问卷调查，了解他们对质量管理的看法和建议。实地检查：对医院各科室、部门进行实地检查，查看工作流程、设备、资料等是否符合规范要求。第八条质量管理指标评估的频率：医疗质量指标：每年进行一次全面评估，每季度进行一次抽查评估。护理质量指标：每半年进行一次全面评估，每月进行一次抽查评估。服务质量指标：每季度进行一次全面评估，每周进行一次抽查评估。管理质量指标：每月进行一次全面评估，每周进行一次抽查评估。第三章质量管理指标改进第九条质量管理指标改进是指在质量管理指标评估的基础上，对存在问题和不足之处进行改进的工作。第十条质量管理指标改进的方法包含但不限于：建立整改方案：依据评估结果，针对性地订立医院各项质量管理指标改进的整改方案。培训措施：依据评估结果，进行相关工作人员的培训，提高他们的专业技能和质量意识。审核机制：建立内部审核机制，定期对改进措施的执行情况进行审核和检查。经验沟通：组织医院内部或与其他医院进行经验沟通活动，借鉴其他单位的优秀经验和做法。第十一条质量管理指标改进的时限：对于重点质量问题，要立刻启动整改措施，并在规定的时间内完成改进。对于一般质量问题，要在规定的时间内订立整改方案，并按计划完成改进。第十二条质量管理指标改进的效果评估：对于已经进行改进的指标，要进行后续的评估，验证改进效果是否符合预期目标。对于未能实现预期目标的指标，要对原因进行分析并提出改进方案，确保质量目标的实现。第四章监督和奖惩第十三条监督和奖惩是贯穿质量管理指标评估和改进全过程的紧要环节。第十四条监督工作重要包含：内部监督：由医院质量管理部门对各科室、部门的质量管理工作进行定期检查和督查。外部监督：接受相关监管部门、卫生管理机构的监督和检查，接受社会各界的监督。第十五条奖惩措施重要包含：称赞嘉奖：对在质量管理工作中表现突出的个人或团队予以嘉奖和称赞。通报批判：对在质量管理工作中存在严重问题和失职失责行为的个人或团队进行通报批判，并进行相应的纪律处分。第十六条监督和奖惩工作要公正、公开、公平，相关决策和处理措施必需有明确的依据和程序，确保被监督和惩罚的个人和团队的合法权益。第五章审核和追溯第十七条审核和追溯是质量管理指标评估和改进过程中的紧要环节，旨在保证工作的规范和可追溯性。第十八条审核工作重要包含：数据审核：对手记的数据进行审核，确保数据的准确性和可靠性。文件审核：对相关文件、资料进行审核，确保文档的规范性和完整性。第十九条追溯工作重要包含：问题追溯：对存在质量问题的科室、部门进行问题追溯，找出问题的根源和原因。效果追溯：对已实施的改进措施进行追溯，验证改进效果是否符合预期目标。第二十条审核和追溯工作要求有明确的工作程序和操作规范，记录相关的审核和追溯结果，做到可查、可溯、可控。第六章附则第二十一