肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-CSCO年会

沈锋吴孟超上海东方肝胆外科医院内容概要疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径内容概要

疗效评估的主要指标

疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径肝癌临床疗效评估的主要分层变量人口统计学及流行病学－原发肝脏疾病（肝硬化、肝脂肪变）－病因（HBV，HCV，酒精，含铁血黄素沉积症…）肿瘤描述－影像学特征：大小，数目，血管浸润，肝外转移－甲胎蛋白,血清标志物－辅助治疗临床试验中应纳入的其它病理学特征分期系统－BCLC、TNM肝功能－胆红素，转氨酶，白蛋白等实验室指标－Child-Pugh分级－MELD评分一般状况－ECOG功能状态评分，疼痛，全身症状MELD：终末期肝病模式评分；ECOG=东部肿瘤协作组总生存期（Overallsurvival,OS)

至复发时间（Timetorecurrence,TTR）至局部复发时间（Timetolocalrecurrence）癌症相关死亡（Cancer-specificdeath)

无疾病生存期（Diseasefreesurvival,DFS）在评估疗效之前，需根据主要指标对患者进行合理分层目前肝癌的治疗模式主要是外科综合治疗，因此以生存时间延长为基础的标准更适合疗效的评估

总生存时间（OS）为了突出对于肝癌根治切除的评价，应该在屏蔽其它非肿瘤因素的基础上评价疗效

至复发时间（TTR）vs

无疾病生存时间（DFS）内容概要

疗效评估的主要指标

疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径疗效预测的基本方法

依据临床病理因素预测

单,多因素分析（independentfactors）评分系统分期系统依据分子标签预测

癌vs癌周RNAvs蛋白干细胞微环境…宿主因素－原发肝脏疾病（肝硬化，肝脂肪变…）－病因（HCV，HBV，酒精...）.病理因素－体积、数目、血管侵犯、包膜…临床因素－肝脏功能：胆红素、转氨酶、白蛋白…－肝硬化程度：血小板、腹水、食道静脉曲张、脾大、肝性脑病…－甲胎蛋白、γ-GT…大体癌栓微血管癌栓大体癌栓12.8%

微血管癌栓74.1%OverallsurvivalRecurrence

OverallsurvivalRecurrenceOverallsurvivalRecurrenceRoayaieS,Gastroenterology,2009,137:850RoayaieS,Gastroenterology,2009,137:850Timeafterresection（month）RecurrenceTimeafterresection（day）Survival＞20ng/ml≤20ng/mlP=0.045P=0.4581998年2月至2001年7月，

n=196，EHBH根据TNM分期和AFP浓度分层比较TTR

AFP水平（ng/ml）≤20v>20≤400v>400≤1000v>1000分期TTR(median)PTTR(median)PTTR(median)P

TNMⅠ22.7v25.70.45824.9v18.30.95024.6v15.60.761TNMⅡ13.9v6.10.00213.6v4.90.01712.7v3.70.026TNMⅢa3.6v2.40.1176.6v2.00.2333.6v1.90.507TNMⅡRecurrenceP=0.008≤2020-400400-1000＞1000

1998年2月至2001年7月，

n=196，EHBH常见的肝癌分期系统分期系统肿瘤数量/大小侵袭血管组织学分级肝脏功能*肿瘤转移肿瘤症状治疗建议TNM

Okuda

JISS

CLIP

BCLC

CUPI

TNM=肿瘤-区域淋巴结-转移;JISS=日本综合分期系统JapaneseIntegratedStagingSystem;CLIP=意大利肝癌评分系统CanceroftheLiverItalianProgram;BCLC=巴塞罗那临床分期;CUPI=香港中文大学预后指数ChineseUniversityPrognosticIndexBCLC分期系统及治疗策略极早期(0)PS0,CPA早期(A)PS0,CPA-B中期(B)PS0,CPA-B晚期(C)PS1-2,CPA-B终末期(D)PS>2,CPCHCC随机对照试验（50%）中位生存时间11-20月对症(20%)生存期<3月治愈性治疗（30％）5年生存率40%-70%肝移植RF/PEI切除术伴随疾病有无≤3个结节,≤3cm上升正常单发结节,<2cm门脉压力/胆红素单发结节多结节,≤3cmTACE多个肿瘤门脉转移,N1,M1新药：索拉非尼？TorzilliG,ArchSurg,2008,143:1082OverallsurvivalDisease-freesurvivalHepaticdisease-freesurvivalP=0.24P=0.85P=0.791-YearB期：85%C期：80%1-YearB期：75%C期：66%1-YearB期：85%C期：77%TorzilliG,ArchSurg,2008,143:10821年9.7%3年40.9%5年58.6%10年64%1年80.5%3年50.7%5年41.1%10年27.4%1998年2月至2001年7月，

n=545，EHBH1998年2月至2001年7月，

n=545，EHBH危险因素复发总体生存P值HR(95%CI)P值HR(95%CI)甲胎蛋白<400v≥400ng/mL0.0101.419(1.0861.855)0.0471.246(1.0031.548)肿瘤直径<10v≥10cm<0.0011.796(1.3582.375)<0.0011.562(1.2371.974)肿瘤数目≤3v>30.0031.539(1.1542.053)0.0251.319(1.0361.679)切缘≥1v<1cm0.0151.474(1.0772.017)<0.0011.736(1.3432.244)包膜完整v不完整0.0141.424(1.0751.885)<0.0011.586(1.2621.993)2004年1月至6月，n=281，EHBHTTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH1:AAHLoBCLC0-A;2:AAHLoBCLCB;3:AAHLoBCLCC;4:AAHHiBCLC0-A;5:AAHHiBCLCB;6:AAHHiBCLCC1:AAHLoTNMⅠ;2:AAHLoTNMⅡ;3:AAHLoTNMⅢ;4:AAHHiTNMⅠ;5:AAHHiTNMⅡ;6:AAHHiTNMⅢ

BCLCTNMTTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH预测指标应具体针对肝癌发生和侵袭的不同信号通路，与预后极强相关性简便易测，价廉可推广通过血清检测具有更高的应用价值内容概要

疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法

疗效改善的可能途径

3P理念：Prevention—预防Prediction—预测PersonalizedMedicine—个体化治疗预测的目的：筛选高危者，进行个体化治疗?改善肝癌肝切除疗效

影响肝癌外科适应证的主要因素全身化疗（12%）免疫治疗（18%)放射治疗(18%)其它方法(14%)区域性治疗（38%）辅助性TACE的作用(n=721,1996.2-2001.12,EHBH)TACE组与对照组的肿瘤病理特征辅助性TACE的作用(n=721,1996.2-2001.12,EHBH)辅助性TACE的作用

TACE(n=145)Control(n=576)P＜0.001TACE(n=145)Control(