动态心电图监测在睡眠呼吸暂停综合征中的应用

动态心电图监测在睡眠呼吸暂停综合征中的应用北京大学人民医院心脏中心

张海澄一般人群中的发生率YoungT,etal.PredictorsofSleep-DisorderedBreathinginCommunity-DwellingAdults.ArchInternMed2002;162:893-900.流行病学情况OSAHS在特定疾病人群中的发病率特殊人群OSAHS发生率肢端肥大症42.6%甲状腺功能减退症52%高血压33％脑卒中69%食管反流病30%COPD10%OSAHS与心血管病SleepHeartHealthStudy（SHHS研究）6424名患者OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍；OSA是CAD的独立危险因素，AHI>11患有冠心病的OR值为1.27；OSA是高血压的独立危险因素，AHI>30患有高血压的校正的OR值1.37；AHI>11同AHI<1.5相比，在调整了所有混杂因素后（包括高血压），患心血管病的机会增加42%。OSAHS与高血压高血压患者约30%合并OSAHSOSAHS患者约45%～48%合并高血压Wisconsin睡眠研究，1069例患者，随访4－8年，AHI>30患高血压的OR值3.1，AHI>15患高血压的OR值2.89OSAHS与冠心病CAG确诊冠心病患者408名，随访5年OSAHS（+）发生心脑血管事件危险性增加70%病例对照研究OSAHS伴MI患者：OR值4.1～4.5夜间ST段改变常伴有OSAHSSAHS与CHF稳定性心衰伴SAHS的存活CPAP治疗CHFCPAP可改善左心室功能CPAP可提高生存率易患SAS的高危人群“高危”人群CHF冠心病难治性高血压中风或TIA病史鼻／喉有病变者超重和打鼾者围绝经期妇女用以筛选的问卷斯坦福问卷／柏林问卷Epworth睡眠量表睡眠呼吸暂停综合征的临床症状010203040506070呼吸暂停白天嗜睡疲劳失眠其他打鼾肢体活动其他行为异常恶梦癫痫性欲减退夜间憋气％脑电图EEG眼动图EOG肌电图EMG心电图EKG呼吸运动Movement氧饱和度SaO2呼吸气流Airflow鼾声Snoring多导仪睡眠呼吸监测指标应用Holter初筛OSAHS的方法应用心率变异性进行OSAHS定性初筛应用心电图推导的呼吸曲线进行OSAHS定量初筛

第一部分应用动态心电图心率变异性进行OSAHS定性初筛应用HRV定性初筛OSAHS心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗、共同作用的结果OSAHS患者周期性的呼吸暂停和重复的血氧失饱和发作可导致心率和HRV的显著改变SDNNrMSSDPNN50SDNNrMSSDPNN50正常对照睡眠呼吸暂停患者（二）HRV频域指标异常的呼吸形态会导致HRV的显著增大，尤其是可引起极低频（VLF）能量的增加（三）分时段RR间期栅栏图我们的研究发现，应用分时段RR间期栅栏图也可帮助识别可疑的OSAHS患者SleepApneaSleepApneaEpisodeat4:00（四）Holter诊断OSAHS不同算法比较比赛分为两部分：第一部分应用参赛者自己选定的算法对35份单导联心电图连续记录（滤波100Hz）作出有或无OSAHS的诊断第二部分对35份单导联心电图连续记录中的呼吸暂停事件逐一进行标记（四）Holter诊断OSAHS不同算法比较13种算法中：前4种算法在第一部分竞赛中的诊断正确率高达100％在第二部分竞赛中前2种算法高达92％，前8名均在85％以上其中以HRV频域分析最为优秀（四）Holter诊断OSAHS不同算法比较研究方法95例患者48例47例OSAS(+)OSAS(-)34例14例男女25例22例男女52±15(12～76)岁28.73±3.99kg/m237±17(12～67)岁23.21±3.61kg/m2

研究方法测量体重、身高、血压，计算体重指数(BMI)多导睡眠分析仪(PSG)行整夜睡眠监测的同时，同步进行Holter检查双方通过各自的诊断标准作出OSAS阳性与阴性的诊断，最后开盲、分析时域指标昼／夜SDNN差值，阈值>11。昼／夜SDNN指数差值，阈值>20。昼／夜rMSSD差值，阈值>13。频域指标全天/夜晚总功率差值，阈值>500全天/夜晚VLF差值，阈值>400VLF占总功率的百分比，阈值>70%昼／夜LF差异，阈值>70%昼／夜LF／HF差值，阈值>0.5%其它参考指标室性心律失常，阈值>10/h。昼／夜QTc差异，阈值>20ms。睡眠QTc改变，阈值>40ms。平均心率，阈值>72bpm。睡眠心率变化大于15bpm，阈值>30次结果HRV时域分析指标中，PNN50、△[昼/夜]SNDD指数两项指标较其他指标敏感频域分析指标中，OSAS组平均夜间总功率、VLF、LF、LF／HF均显著高于无OSAS组（P<0.05）△[昼/夜]总功率、△[昼/夜]VLF及△[昼/夜]LF也大于OSAS组（P<0.05）结论临床上筛选可疑的OSAS患者时，HRV频域指标比时域指标敏感用Holter作为筛选OSAS的一种简便、快捷的辅助工具有一定的临床应用价值研究对象选择2004年4月～2005年10月因睡眠打鼾或睡眠疾患而在我院呼吸睡眠门诊就诊的120例患者其中男性101例，女性19例，年龄46±15.01（9～77）岁，体重指数28.63±4.23kg/m2均无冠心病、心肌梗塞及糖尿病病史研究方法对所有的研究对象同时进行>7hPSG监测及24小时动态心电图记录。同时分析PSG结果及心率变异性SAHS（-）白天HRV时域SAHS（+）白天HRV时域SAHS（-）夜间HRV时域SAHS（+）夜间HRV时域SAHS（-）白天HRV频域SAHS（+）白天HRV频域SAHS（+）夜间HRV频域SAHS（-）夜间HRV频域SAHS(+)与SAHS(-)患者HRV各指标夜间与白天查指标差值比较

研究指标SAHS（+）SAHS（-）tpSDNN夜-SDNN昼13.11±83.61-6.86±27.32-1.32.189SDNNi夜-SDNNi昼25.43±27.286.16±14.55-3.80.000*SDANNi夜-SDANNi昼-91.87±666.77-20.10±31.70.61.545r-MSSD夜-r-MSSD昼13.83±19.8812.02±18.67-.45.655PNN50夜-PNN50昼8.78±9.8911.78±13.731.32.191TP夜-TP昼7159.12±37351.891239.76±2178.87-.89.373ULF夜-ULF昼2852.16±27172.90-1.60±279.49-.59.555VLF夜-VLF昼3330.41±10358.21830.40±1353.42-1.36.177LF夜-LF昼676.36±1162.30-34.34±365.89-3.39.001*HF夜-HF夜281.72±399.54445.82±01.571.49.140VLF/TP夜–VLF/TP昼3.28E-0±2.121.55E-02±8.66E-02-.75.457LF/HF夜–LF/HF昼-0.42±2.51-1.60±1.61-2.48.015*通过ROC曲线寻找临界点

图1SDNNi夜-SDNNi昼（红色）、LF夜-LF昼（绿色）、LF/HF夜–LF/HF昼（兰色）单独诊断SAHS的ROC曲线，ROC曲线下面积分别为0.731、0.759、0.661通过ROC曲线寻找临界点临界点SDNNi夜-SDNNi昼＝6.92，诊断的敏感性73.9%、特异性59.4%。临界点LF夜-LF昼=37.55，诊断的敏感性78.4%、特异性68.7%。临界点LF/HF夜–LF/HF昼=-0.77，诊断的敏感性56.8%、特异性81.2%。联合三项指标诊断SAHS

图2SDNNi夜-SDNNi昼、LF夜-LF昼、LF/HF夜–LF/HF昼三项指标联合诊断SAHS的ROC曲线，ROC曲线下面积为0.765

结论夜/昼SDNNi值、夜/昼LF值、夜/昼LF/HF值可以作为初筛OSAHS的联合指标阈值分别设定为：夜/昼SDNNi差值>6.92，夜/昼LF差值>37.55夜/昼LF/HF差值>-0.77第三部分应用动态心电图推导的呼吸曲线进行OSAHS定量初筛

一、心电图推导的呼吸曲线

ECG-derivedrespiratorysignals,EDR1984年Guilleminault最早报告OSAHS患者存在心率的周期性变化1985年Moody等报告EDR的方法学经胸体表记录的心电图受到电极与心脏相对位置变化的影响，也与经胸电阻抗密切相关伴随呼吸运动胸廓的张弛可使记录电极与心脏的相对位置发生改变，而随呼吸运动肺含气量的变化也使经胸电阻抗发生相应改变这些改变会引起记录心电图QRS振幅的上下波动，即平均心电轴方向的规律性偏移计算呼吸频率呼吸振幅还与潮气量拟合良好，可据此反映呼吸运动的深浅和呼吸暂停ECGEDRRes（三）应用EDR诊断OSAHS（三）应用EDR诊断OSAHS诊断方法：首先根据呼吸曲线趋势图找出异常部分，然后逐段分析诊断标准：7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI≧5次/h记录仪自动记录43.5秒的呼吸暂停1小时（下午4PM－5PM）1小时（夜间3AM－4AM）21小时1小时（夜间5AM－6AM）17分钟（D图局部放大）（四）EDR诊断OSAHS的局限性SAHS(阳性)SAHS(阴性)敏感性特异性阳性预测值阴性预测值诊断符合率

（n=88)(n=32)(%)(%)(%)(%)(%)EDR分析77(真75,假2)43(真30,假13)85.293.897.4%

69.8%

87.5我们的初步研究结果自动软件分析能力有待提高

应用darwin软件不同灵敏度对SAHS初筛诊断的结果软件设定SAHS(阳性)SAHS(阴性)敏感性特异性阳性预测值阴性预测值诊断符合率灵敏度值(n=60)(n=20)(%)(%)(%)(%)(%)灵敏度75%20(真16,假4)60(真16,假44)26.780.080.026.740.0灵敏度87.5%44(真33,假11)36(真9,假27)55.045.075.025.052.5灵敏度100%66(真53,假13)14(真7,假7)88.335.084.150.075.0动态心电图评价CPAP治疗结果

SAHS(阳性)SAHS(阴性)敏感性特异性诊断符合率

(n=3)(n=11)(%)(%)(%)EDR2(真1,假1)12(真10,假2)3