根治性切除ⅢA期-N2非小细胞肺癌的术后放疗-王绿化-CSCO年会

中国医学科学院肿瘤医院王绿化根治性切除NSCLC的失败模式N局部区域复发远地转移N06-17%18-30%N19-28%22-64%pN217-41%70%cN214-54%38-55%ClinicalCancerResearchVol.11,5004s-5010s,July1,2005PORT的必要性PORT:降低局部区域失败率

提高生存率?1998PORT荟萃分析结果死亡风险增加21%2年OS下降7％55%---48%pN0pN1有害pN2降低局部复发

对OS提高不显著PORTMeta-analysisLancet,1998.352:257-63UpdateofPORTLungCancer,2005.47:81-3NSCLCPORT模式的改变N265%37%N151%19%N08%4%美国：98年以前54-60%

98年以后<1/3日本:1999-2001年PORT约16%SEERJCO2006.24:2998-3006IJROBP2006.66:492-9LungCancer2007.56:357-62PORTMetaanalysis存在的问题Controversy,QuarrelorDoingPlotof

heartdiseasemortalityfreesurvival

for2differenttimeerasstratifiedbypostoperativeradiotherapy(PORT)useHR=1.49(1.11–2.01;P=0.009)HR=1.08(0.79–1.48;P=0.64)BrianELally,etal.Cancer2007110:911–7回顾分析PORT（SEER）SEERJClinOncol,2006.24:2998-3006预后－多因素分析HR95%CIPOlderage1.0251.022-1.0280.0001T3-4disease1.2881.117-1.4840.0005N2nodaldisease1.2811.101-1.4900.0014Greaternumberofinvolvedlymphnodes1.0431.027-1.0600.0001PORT1.0480.987-1.1130.1269PORT在N2中的作用N0N1N2SS+RSS+RSS+R5yOS(%)4131343020275yDSS(%)533944382736P0.04350.01960.0036N0N1N2SEERJClinOncol,2006.24:2998-3006N0N1N2﹍﹍结论：PORT可提高N2病例的生存率但对于N1和

N0病例并无获益ALPIJNCI200395:1543-1461ANITALancetOncol,2006.7:719-27.BLTEJCS2004,26:173–182IALTNEnglJMed,2004.350:351-60.JBR10NEnglJMed,2005.352:2589-975年绝对受益5％辅助化疗RCT：获益患者辅助化疗研究入组患者获益患者IALTStageI-IIIStageIIIorN2JLCRGStageIStageIA(>2cms)andIBCALGB9633StageIBStageIBJBR10StageIBandIIStageIIAandIIB,notIBANITAStageI-IIIStageIIandIIIAChemotherapyPORTChemotherapy+PORTObservationN1PORTNOPORTN=243CTNoCTCTNoCTNumber25608276MST(M)46.650.293.625.91-yearOS92.083.185.373.42-yearOS76.061.170.451.75-yearOS40.042.656.331.4PortChemotherapy+PORTChemotherapyPORTObservation辅助放化疗疗效最好辅助放疗和辅助化疗的MST相似N2PORTNOPORTN=224CTNoCTCTNoCTNumber48687038MST(M)47.422.723.812.71-yOS97.973.571.256.82-yOS76.647.649.434.85-yOS47.021.334.016.6ControversyandChanginginGuidelines临床指南的不同与演变ASCOGuideline

14.1226onOctober222007对于根治性切除的IIIANSCLC,PORT的应用仍有争议由于缺乏前瞻性RCT结果评价PORT的效用，因此不建议作为常规应用2007中国肺癌临床指南.人民卫生出版社106-107ACCP(第2版)NCCN治疗指南2008ⅢA期，T1-2，N2切缘阴性（R0）切缘阳性（R1，R2）辅助治疗化疗（1类）+纵隔放疗化放疗+化疗PORT的证据级别从2b级升为2a级来自中国的回顾性临床研究结果中国医学科学院肿瘤医院天津肿瘤医院SouthwestofChina联合分析结果中国医学科学院肿瘤医院的结果材料与方法——入组标准材料与方法——排除标准221例患者的一般资料项目例数百分比（%）项目例数百分比（%）性别手术方式男16076.2肺叶切除19790.1女6123.8全肺切除2410.9年龄病理≤60岁10547.5鳞癌8940.3＞60岁11652.5腺癌11451.6体重下降腺鳞癌125.4≤5%21295.9大细胞癌62.7＞5%94.1清扫淋巴结个数术前血红蛋白1-102210.0＜120g188.111-208438.0≥120g20391.821-307634.4是否术前N2＞303817.2否8940.3阳性淋巴结个数是13259.71-37333.0左右肺4-65424.4左肺9743.97-93817.2右肺12456.1≥105625.3项目例数百分比（%）项目例数百分比（%）阳性淋巴结百分比术后T分期0-19%7433.6T1177.7.20-39%7333.0T216675.140-59%3817.2T33817.2≥60%3616.4术后化疗N2阳性淋巴结站数无6027.6113962.9有16172.426228.1术后放疗3198.6无12556.6415有9643.4N2阳性淋巴结数目1-3枚13862.4≥4枚8337.6全组例数PORT无PORT术式肺叶切除19784113全肺切除241212清扫淋巴结数目总数（枚）1-603-601-60中位数（枚）211922材料与方法——PORT3DCRT41例(43.7%)，常规放疗55例中位放疗剂量：60Gy3DCRT靶区范围：CTV:同侧肺门、同侧纵隔、隆突下淋巴引流区PTV：CTV各方向外放8mm，并据解剖结构调整常规放疗射野范围：靶区包括支气管残端、同侧肺门和同侧纵隔和隆突下淋巴结区前后野放疗至40Gy后改斜野避开脊髓材料与方法——辅助化疗161例接受辅助化疗化疗方案

TXT+DDP、TXT+CBP、PTX+NVB、TX+DDP、PTX+CBP、NVB+DDP、NVB+CBP、GEM+DDP和GEM+NVB中位化疗4周期3例接受新辅助化疗材料与方法——随诊截止观察日期为2009年3月20日全组中位随访时间为35.1个月主要观察指标生存率次要观察指标无病生存率无局部复发生存率非肿瘤死亡率项目例数(%)χ2P值手术（n=125）手术+PORT（n=96）性别5.1810.033男83(67.8)77(80.2)女42(32.2)19(19.8)年龄＞60岁60(48.0)45(46.9)0.0280.868≤60岁65(52.0)51(53.1)体重下降0.5610.454≤5%121(96.8)91(94.8)＞5%4(3.2)5(5.2)吸烟年支2.3740.123＜40083(66.4)54(56.3)≥40042(33.6)42(43.8)术前血红蛋白1.9560.162＜120g13(10.4)5(5.2)≥120g112(89.6)91(94.8)术前kps0.1190.730＜805(4.0)3(3.1)≥80120(96.0)93(96.6)是否术前N24.4930.034否58（46.4）31（32.3）是67（53.6)65（67.7）术后T分期1.5720.454T1-2107(85.6)76(79.2)T318(14.4)20(20.8)项目例数(%)χ2P值手术（n=125）手术+PORT（n=96）病理17.4160.001鳞癌35(28.1)54(54.9)腺癌78(62.4)36(39.2)腺鳞癌8(6.4)4(4.2)大细胞癌4(3.2)2(2.1)左右肺1.1170.291左肺51（40.8）46（47.9）右肺74（59.2）50（52.1）阳性淋巴结个数4.320.2191-343（34.4）30（31.3）4-630（24.0）24（25.0）7-917（13.6）21（21.9）≥1035（28.021（21.9）阳性淋巴结百分比7.4380.1260-19%50（39.4.）27（26.5）20-39%35（27.6）40（39.2）40-59%20（15.7）21（20.6）60-79%12（9.4）10（9.8）80-100%10（7.9）4（3.9）手术方式0.4270.492肺叶切除113（90.4）84（87.5）全肺切除12（9.6）12（12.5）术后化疗8.2640.004有100(79.2)61(63.5)无25(20.0)35(36.5)OS例数MST(月)1年3年5年χ2P值无PORT12531.977.645.430.65.2350.046PORT9643.994.859.134.3OS总生存率局部区域无复发生存率1年3年5年χ2P值无PORT79.858.646.75.0480.025PORT92.468.463.9局部区域无复发生存率无远地转移生存率1年3年5年χ2P值无PORT64.834.423.611.2480.001PORT80.154.343.8无远地转移生存率无进展生存率1年3年5年χ2P值无PORT56.428.216.56.8910.009PORT76.139.832.1无病生存率DFS不同治疗模式的生存率项目例数MST(月)1年OS3年OS5年OSS+C+R6148.396.7%63.9%38.2%S+R3538.391.4%51.0%33.7%S+C10033.182.0%46.7%31.9%S2521.661.5%38.5%23.1%项目S+C+RS+RS+CSχ2

P值χ2

P值χ2

P值χ2

P值S+C+R1.4090.2353.6420.0576.3110.012S+R1.4090.2350.0510.8221.5120.219S+C3.6420.0570.0510.8221.3040.253S6.3110.0121.5120.2191.3040.253不同治疗模式的生存率–组间比较临床N0-1（mN2-ⅢA1-2）

OSDFS临床N2（cN2ⅢA3）

OSDFS鳞癌

OSDFS非鳞癌

OSDFS1-3枚阳性淋巴结DFSOS≥4枚阳性淋巴结DFSOS不同亚组的总生存率分析项目例数MST(月)OS（%）P3年5年临床N0-10.452PORT3160.477.446.4无5852.065.441.6临床N20.003PORT6539.253.029.2无6719.727.916.2T1-20.124PORT10748.062.839.0无7635.749.236.3T30.014PORT2029.345.030无1814.722.20鳞癌0.013PORT5446.266.541.4无3527.334.322.0非鳞癌0.538PORT4238.15033.6无9034.649.831.61-3枚阳性淋巴结0.419PORT3068.062.950.6无4352.049.842.3≥4枚阳性淋巴结0.025PORT6639.351.830.2无8222.138.423.4不同亚组的无病生存率项目例数DFS（%）P3年5年临床N0-10.042PORT3163.3.44.8无5842.22.55临床N20.002PORT6528.226.4无6715.18.8T1-20.032PORT10742.534.1无7631.820.4T30.000PORT203025.0无1800鳞癌0.012PORT5451.336.5无3528.215.6非鳞癌0.394PORT4225.025.0无9027.015.61-3枚阳性淋巴结0.171PORT3048.344.8无4342.924.0≥4枚阳性淋巴结0.07PORT6636.027.0无8217.413.3非肿瘤死亡项目例数无术后放疗术后放疗组心功能衰竭10心肌梗死10小脑萎缩10急性胰腺炎10脓胸10脑血管意外11肺部感染21气管食管瘘01肺栓塞01不明原因消瘦01死亡原因不明22合计107天津肿瘤医院的研究天津肿瘤医院的研究生存曲线图A，B，C分别为第一，二，三的生存曲线P=0.199P=0.786P=0.000天津肿瘤医院的研究天津肿瘤医院的研究图A，B，C无局部复发生存曲线P=0.869P=0.547P=0.036AMulticenterRetrospectiveAnalysisofSurvivalOutcomeFollowingPostoperativeChemoradiotherapyinNon–small-cellLungCancerPatientswithN2NodalDiseaseBingwenZouM.D.*,YongXuM.D.*,TaoLiM.D.†,WenhuiLiM.D.‡,BangxianTangM.D.§,LinZhouM.D.*,LuLiM.D.*,YongmeiLiuM.D.*,JiangZhuM.D.*,MeijuanHuangM.D.*,JinWangM.D.*,LiRenM.D.*,YoulinGongM.D.*,GuoweiCheM.D.||,LunxuLiuM.D.||,MeiHouM.D.*andYouLuM.D.*,¶,

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InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009SouthwestofChina联合分析结果BACKGROUNDpN2NSCLChavepoorprognosisThebenefitsofPOCThavebeenconfirmedTheroleofPORTinthecohortofpatientswithpN2isnotsoclearPURPOSEToretrospectivelyevaluatetheroleofpostoperativechemoradiotherapy

(POCRT)inpatientswithcompletelyResectedNSCLCwithN2lymphnodeinvolvement.METHODS(1998-3~2005-3,n=183)METHODS(1998-3~2005-3,n=183)METHODSFollow-upMediandurationoffollow-upwas72monthsOverallSurvivalP=0.007InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009DiseaseFreeSurvivalP=0.003InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009LocalRecurrenceFreeSurvivalP=0.027InPress:B.ZouInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009PrognosticFactors>3CyclesofchemotherapyP=0.035CONCLUSIONAscomparedwithPOCTalone,POCRTimprovessurvivalinpatientswithcompletelyresectedStageIII–N2nodal