ICU患者的肺脏保护-教学课件

ICU患者的肺脏保护前言ICU的工作重点是器官功能的维护循环与氧合功能是重中之重约70%工作围绕呼吸系统简介肺脏功能ICU常见肺脏表现肺保护措施肺脏体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静脉血必经的巨型滤器.是一个开放的器官,容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生肺损伤.呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸频率、气促与否、血氧指标.病例一：18岁男性心肺复苏后酚类中毒，路边车回肺出血！！上机一天后变化6月18日6月19日危重病患者肺部影像学往往没有特征性改变结合临床综合分析间质性肺水肿间质性肺炎如何区别？急性肺水肿(床边卧位片)右侧大量胸积液ARDS非心源性肺水肿放射纤维化出血肺不张（插入分肺通气导管）间质肺水肿肺泡肺水肿肺泡肺水肿心梗肺泡肺水肿弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理肺泡肺水肿

间质气肿A皮下、纵膈、间质气肿BA皮下、纵膈气肿隐匿性气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸CT可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加VILI--机械通气诱发肺损伤表现为多种形式:气压伤:高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀

可导致肺泡破裂可能很严重(气胸,支气管胸膜瘘,皮下气肿)或微观容积伤/不张损伤:低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开可导致剪切力作用于肺泡囊管,上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少生物伤:机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活肺损伤最终表现为肺水肿一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症.有不同的原因：循环功能

呼吸功能肺循环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显27ARDS往往成为最终的诊断多种疾病原因导致的严重病理状态之一最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降机械通气是治疗ARDS最重要手段之一大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-VolumeCurves，P-V曲线）是肺开放和肺保护策略的直观图BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818–824.近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加分泌物的潴留或异物吸入肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍肺部感染肺水肿肺不张肺栓塞呼吸衰竭（ARDS等）气胸（间质气肿等）肺部并发症的常见种类戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗支气管扩张剂胆碱能抑制剂阻断胆碱能受体（M受体），改变迷走神经张力作用于粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力年龄愈大则β受体敏感性越下降，而M受体仍保持较高敏感性支气管扩张剂胆碱能抑制剂起效稍慢，但作用时间长COPD病人疗效更好对老年病人疗效较好无快速耐受副作用小或无支气管扩张剂支气管扩张剂胆碱能抑制剂异丙托溴铵（爱全乐）氧托溴铵噻托溴铵（思力华）支气管扩张剂β2激动剂松弛气道平滑肌抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响加强纤毛的清除功能支气管扩张剂β2激动剂其他作用镇咳作用代谢作用：K、脂肪中枢神经系统：厌食、抗忧郁骨骼肌抗胆碱能药与β2激动剂比支气管扩张剂激素减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调β2受体功能降低气道高反应性减少气流受限粘液促动剂正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10-20次/s的速率摆动，将粘液以的速度送至咽喉部粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，DNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用粘液促动剂：使痰液变稀，粘度降低，易于咳出；或者加速气道粘膜纤毛运动，改善痰液转运功能粘液-纤毛系统粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道,经咳嗽动作排出粘液促动剂作用机制增加水样层厚度降低凝胶层的粘稠度加强纤毛运动促使脓痰中DNA断裂抗炎症，减少DNA产生直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用粘液促动剂分类粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如α-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可降低痰液表面张力维持肺泡稳定与末端气道通畅协助无纤毛区粒子的运送抗粘着作用，促进痰液运输促进吞噬细胞的吞噬作用沐舒坦独特的作用机制123调节浆液与粘液的分泌使痰液粘性及弹性正常化,增加溶胶层的厚度,因而恢复纤毛的活动空间及物理支持增强纤毛摆动改善粘液纤毛运输系统的功能,易于痰液排出刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质表面活性物质分泌后,能分布于整个无纤毛区及纤毛区抗生素沐舒坦4

提高抗生素在肺部的浓度沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度增加抗生素疗效乙酰转移酶花生四烯酸磷脂酶A2O2NADPHNADPH氧化酶O2H2O2.OHOCl

-白三烯前列腺素血栓素

沐舒坦通过双重作用

-抑制磷脂酶A2 -活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸的释放

抗炎及抗氧化特性沐舒坦

抑制支气管上皮细胞的炎症反应5沐舒坦

的临床价值缩短肺部感染的治疗时间减少呼吸机相关性肺损伤的发生率防治肺不张的发生预防ARDS的发生大剂量可治疗痛风抗衰老沐舒坦的给药途径口服：片剂、糖浆（ICU少用）静脉：针剂（剂量问题）雾化：针剂沐舒坦的雾化吸入ICU临床不主张常规雾化吸入治疗沐舒坦的雾化吸入沐舒坦作用量-效关系●常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用●大剂量（血药浓度达到50-100µmol/L，即每次用量>100mg），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性《大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展》国外医学呼吸系统分册2003年第23卷第2期（谭黎杰，等.上海医科大学学报.2000;27(6):484-7.）结果SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白150mg/次，每天2次；对照30mg/次，Bid结论EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):469一项随机临床研究对照组:n=70常规治疗观察指标:肺部并发症,ICU天数,住院天数,费用沐舒坦减少肺部并发症和ICU天数P=0.02EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):46919%6%1.4%8.6%P=0.02P=0.04EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):4698.15.652642499欧元结论意大利13个普外中心Fegiz.G,etal.Lung,1991,169:69-76肺不张发生率(%)P<0.05PaO2与安慰剂相比，P<0.05接受上腹部手的252例稳定期COPD患者呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药──氯化铵粘液溶解药──氨溴索(沐舒坦)雾化吸入湿化气道体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿沐舒坦浆液、粘液分泌增加溶胶层厚度纤毛细胞肺泡II型细胞产生表面活性物质抗炎/抗氧化抗生素的携带功能粘液的粘性弹性粘液纤毛功能无纤毛区自我清洗粘着力病原菌粘附作用巨噬细胞吞噬作用周边气道开放气道高反应性调节刺激促进增强具备纠正活化增进降低抑制促进改善降低提高其他肺保护措施水通道长期以来,普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式透过脂双层膜。后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高,很难以简单扩散来解释。如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。因此，人们推测---水的跨膜转运除了简单扩散外,还存在某种特殊的机制,并提出了水通道的概念。水通道蛋白(aquaporin,AQP)可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。人类11种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有6种(AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8、AQP9)。AQP在膜中以四聚体形式存在,表达于肺组织的不同部位,在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。β受体兴奋剂等可增加AQP活性关键：β受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍液体管理强调：多看病人体表组织充盈特征多听肺部体征变化多阅胸片或CT勤做B超输液速度与液体品种关系速度有时比总量更重要合理使用利尿剂ECMO与ARDSV-V模式与A-V模式的区别与选择？临床监测与调整存在众多问题难以长期使用预防:低VT通气策略峰压与平台压最小化使用PEEP肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化采用允许轻度高碳酸血症策略达到下列目标:允许PCO2在40’s-50’s范围升高减低驱动压和平台压通常把管理目标定在绝对安全的低水平禁忌症:高颅内压,急性或慢性心脏缺血,严重肺动脉高压,右心室衰竭,严重代酸未纠正者,三环类抑郁药过量,怀孕VILI--机械通气诱发肺损伤呼吸机肺损伤是重点与难度上机之前就要有肺保护的意识每一次操作都有可能损伤肺脏尽可能创造条件及早脱机小结I