肿瘤放射物理学-物理师资料-9.2-治疗体位及体位固定技术

第二节治疗体位及体位固定技术进入“三精”治疗时代：

“精确定位、精确计划设计、精确治疗”

确保“三精”一方面整个治疗过程中要有严格的质保(QA)和质控(QC)作支持；另一方面必须确保从肿瘤定位到治疗计划设计、模拟、确认及每天重复治疗的整个定位、摆位过程中，患者体位的一致性。

有多种因素影响定位、摆位时体位的重复性。譬如，患者从床的左侧上床和从床的右侧上床，皮肤张紧的状态会有不同。若患者先坐在床上，然后再躺下，使患者处于舒服的和自然的体位，不仅能减缓皮肤张力的影响，而且也可能减轻肌肉拉紧对体位重复的影响。一、治疗体位的选择

治疗体位一旦确定，要求操作技术员应严格遵守该体位要求的摆位步骤，努力减少从定位到治疗的过程中因皮肤、脂肪、肌肉等因素对其位置的影响。

治疗体位的确定，应该在治疗计划设计的最初阶段即体模阶段进行。合适的体位既要考虑到布野要求，又要考虑到患者的一般健康条件和每次摆位时体位的可重复性。

前野或侧野照射时，一般采取仰卧位；

后野照射时，根据治疗床面是否对射线有阻挡作用而决定是否采取俯卧位，如果治疗床面的遮挡部分可以拆去，尽量采用仰卧位。

前野照射双侧颈部淋巴结时，下颏尽量抬高，使其射野上缘包括上颈淋巴结而不照射到口腔。

治疗喉癌时，则要求上颏稍微放松一些，用一对水平小野进行照射。等中心照射垂体瘤的正确体位，上颊应尽量压低，头前倾一定角度，使顶前野避开双眼，两侧用水平对穿野；对单侧头颈部病变，一般主张用侧卧位。治疗中耳癌，腮腺瘤或颈部淋巴结转移等的正确照射体位。全中枢神经系统照射治疗髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤，应取俯卧位，垫头，并尽量使脊柱伸直。临床上常用的体位辅助装置二、体位固定技术借助体位辅助装置，使患者得到正确的治疗体位加体位固定器，使患者在照射过程中体位保持不变，或每次摆位能使体位得到重复。放疗最重要环节之一主要目的：限制体位在治疗期间移动，减少摆位误差其次：减少每天治疗摆位时间减少病人对治疗的忧虑，增加对治疗的信心增加体表标记与体内靶区相对位置的一致性肿瘤放疗体位固定的重要性塑料人形面罩放疗的体位固定器材选取原则舒适度:越舒适重复性越好精确度:病人的体位每天都必须保持一致穿透性:减少阻挡因素的影响，避免阻挡受照射部位兼容性:符合放疗部门的操作规程和习惯做法便利性:如果摆放位置不恰当，将会减少其效率耐久性:设备必须经久耐用成本:不同的预算，根据不同的需要速度:容易使用，容易制作，

使病人的摆位时间最少制作体位固定器的技术有：石膏绷带技术石膏阳模冲压真空成型技术高分子低温水解塑料热压成型技术真空袋成型技术液体混合发泡成型技术

材料A成型技术石膏,热塑膜固定中期的体位固定

热塑膜+

泡沫枕固定肿瘤学杂志2004，10(4)对头颈部固定存在问题的改进目前头颈部肿瘤较好的固定方式

头颈肩膜+发泡胶个体塑形真空垫过渡到发泡胶

个体化塑形效果更好头颈简易架

头颈肩膜+真空垫

头颈肩膜+发泡胶近10年来鼻咽癌放疗采用的三种固定方式

体位定位及体位固定之后，患者的治疗部位和体位固定器形成一个类似刚性的结构。通过模拟定位机及CT／MRI等影像设备，利用治疗计划系统确定患者的靶区中心和患者治疗部位的坐标系。患者坐标系一旦确立，靶区的相对范围、靶区与周围重要组织和器官的关系、靶区与体位固定器的关系等都被确定。三、体位参考标记（一）患者坐标系与参考标记点

对头颈部，因器官和组织运动相对较小；但对胸、腹部位，由于呼吸、器官运动等引起的靶区、器官和组织的相对位移扩大；加上皮肤、皮下脂肪、乃至肌肉的张力及拉紧状态每次不同，造成治疗部位的整体与体位固定器发生位移。

为了评估上述各种因素引起的相对位移量，必须在患者坐标系中设置参考标记点。①参考标记点可以是某一解剖位置，如斗蓬野照射时的胸骨切迹、食管癌照射时某一胸椎体前缘等。它们不会因呼吸和器官及组织的运动而变化太大，而且在模拟机、CT机图像上能显像，并希望它们能在使用的射野之内，以使拍摄射野模拟和射野证实片时，可以显示它们与射野的相互关系。位于体表位置的标记，叫皮肤标记；位于体内的叫内标记。设置内、外标记点的另一目的，是通过标记点将患者坐标系和治疗机(或模拟机、CT机)射野坐标系联系起来。参考标记点的位置选择原则：

②对皮下脂肪层较薄的部位，体位固定器与身体形成的刚性较好，如头颈部肿瘤的照射，皮肤标记可设在体位固定面罩上。

③对皮下脂肪层较厚的部位，如腹部肿瘤的照射，设立皮肤标记时，一定要选择好体罩固定方法，患者每次躺上时，使皮肤标记的位移最小。④标记点应该距离靶中心位置越近越好，内标记比体表标记引起的误差小得多，因此X(γ)射线体部立体定向治疗小病变时，在肿瘤(靶区)周围预埋金点(内标记)的方法比体表标记的方法的精度高得多。

如下图，当患者连同体位固定器躺在治疗机（或模拟机、CT机）床上后，利用其两侧墙和天顶激光灯，将治疗机和模拟机的机械等中心通过体表标记置于靶区中心位置。该过程称为体位设定或治疗摆位。

（1）因影像设备的限制，临床靶区范围不能准确确定或周围亚临床病变范围不能准确判断，造成靶区确定的不确定度为σT

；

（2）因器官或组织运动造成靶区相对内、外标记点的位置偏差为σM

；在患者坐标系中，靶区范围总的不确定度σP为：

对多数肿瘤，靶区确定的不确定度σT大约为10mm；σM可利用某些影像技术进行反复测量，在腹盆区域大约为10mm。定位、摆位过程中，靶位置的不确定度分析：

（3）摆位过程中来自于等中心的位置精度和激光灯的指示精度的误差，统称为摆位误差σS

。其大小不仅决定于治疗机(包括激光灯、距离指示等)的性能，而且也与肿瘤的位置、患者的健康条件，以及摆位技术员的经验等有关，大约在3～5mm范围内。从定位、计划设计到治疗摆位的整个过程中，分次照射的靶位置的总不确定度为：确定计划靶区范围的依据

为保证肿瘤细胞得到足量照射，根据肿瘤和周围正常组织间的相对放射敏感性，计划靶区比临床靶区周边应扩大的范围δ为：、

当周围正常组织对射线比较敏感时，K值取小些；当周围正常组织对射线比较抗拒时，K值取大些，有时甚至取K＝1