运用PDCA循环降低初次剖宫产率

运用PDCA循环降低初次剖宫产率1、资料背景：初次剖宫产率指单位是时间内，初产妇（妊娠大于28周初次分娩的产妇，既往无28周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。其意义在于反映初产妇人群中剖宫产干预情况。初次剖宫产对再次妊娠的影响:对于大多低危妊娠而言,盲目行剖宫产会增加母儿的险。近年来,剖宫产的远期并发症,尤其是与未来妊娠相关的不利影响正愈发引起关注,如初次剖宫产者再次妊娠时发生胎盘前置、植入或新生儿不良结的风险会增高。美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth)对比分析近20年自然分娩和剖宫产分娩对母儿的影响，结果显示：剖宫产对孕产妇造成严重并发症的发病率（如羊水栓塞、严重产后出血等）和死亡率均高于自然分娩。再次妊娠的胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入发生率则随剖宫产次数增加而上升。胎盘异常和子宫破裂可能是灾难性的。ACOG与美国母胎医学会（SMFM）于2014年联合发布了首个产科医疗共识，建议产科医生应权衡两种分娩方式的利弊，避免滥用剖宫产，尤其是初次剖宫产。由于过去几十年剖宫产率的不断升高以及如今二胎政策的全面实施致使大量的瘢痕子宫再次妊娠，因此以“瘢痕子宫”为手术指征的再次剖宫产孕妇大量出现，致使剖宫产率难以控制。控制初产妇剖宫产率对降低剖宫产率至关重要！质控目的：降低科室初次剖宫产率P-Plan阶段一：分析现状、找出问题对于我科3-5月份初次剖宫产数进行回顾性统计分析根据2014年ACOG指南发布的中低风险足月单头位产妇剖宫产率目标值23.9%。因此根据我科具体情况将初次剖宫产率设定在25%以下，根据以上回顾性分析，只有五月份达到目标值。但整体还是较高。阶段二：成立CQI小组CQI小组成员姓名职务组内职务职责分工柯怀主任组长负责综合组织、协调及调度工作，定期考核陈毓芳副主任副组长收集问题，组织研究解决措施程开容副主任副组长协调产房工作，组织相关培训李菲护士长（产房）协调员组织协调，组织产房助产士相关培训华海梅护士长协调员组织护士培训及协调工作张丽主治医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改吴琼珍主治医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改张剑飞住院医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改王灵霞住院医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改佘合意住院医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改阶段三：分析原因通过科室管床医生对自己病历的数据归总分析，3-5月份总共有70份，进行指征分析：指征例数占比胎儿宫内窘迫1521.42%双胎妊娠45.71%胎位不正68.57%妊娠期高血压68.57%羊水过少710.0%巨大儿710%相对头盆不称68.57%前置胎盘34.28%珍贵胎儿34.28%妊娠期糖尿病57.14%社会因素及自身因素811.42%总计70100%阶段四：原因分析2021年3-5月我科初次剖宫产例数70例，对以上病例进行分析后，运用头脑风暴法进行讨论，畅所欲言，集思广益，分析我科初次剖宫产率居高不下原因，汇总如下：人员因数：不规范引产；产程过度干预；缺乏耐心；无指征医疗操作；过早住院待产孕妇心理压力；胎儿窘迫过度诊断；缺乏综合判断能力；责任心不强；环境因素：医患关系紧张；经济效益影响；过于沉迷时辰；网络过于夸大分娩疼痛患者因素：高龄产妇增多；孕检依从性差；对分娩疼痛恐惧；对阴道分娩优点认识不够；制度因素：科室监管不够；人员流动较大；年轻医生及助产士较多；科室及医院缺乏质控管理；医院收费标准不同；与相关科室协调不佳；制度因素制度因素人员医生人员医生与相关科室协调不佳初次剖宫产率升高产程过度干预 不规范引产科室监管不够初次剖宫产率升高缺乏耐心无指征医疗操作人员流动较大过早住院待产孕胎儿窘迫过度诊断年轻医生及助产士较多妇心理压力责任心不强；科室及医院缺乏质控管理医院收费标准不同缺乏综合判断能力患者因素社会因素患者因素社会因素医患关系紧经济效益影响分娩疼痛恐惧过于沉迷时辰对阴道分娩优点认识不够孕检依从性差网络过于夸大分娩疼痛高龄产妇增多阶段五：确定主要原因通过对70份病历随机抽样20份及相关管床医生助产士交流得出其主要原因：产程过早干预；胎儿宫内窘迫诊断不足；孕妇本身对阴道分娩认识不足；对阴道分娩疼痛恐惧；医生综合判断不足；家属及患者紧张；妊娠合并症及并发症；分娩镇痛原因；其他原因例数占比累计占比产程过早干预1116.66%16.66%胎儿宫内窘迫诊断不足1522.72%38.78%孕妇本身对阴道分娩认识不足710.6%49.38%对阴道分娩疼痛恐惧812.12%61.5%医生综合判断不足710.6%72.1%家属及患者紧张69.09%81.19%妊娠合并症及并发症34.54%85.73%分娩镇痛原因710.6%96.33%其他23.03%100%%初次剖宫产率主要原因分析柏拉图阶段六：对主要原因制定计划及措施WHATWHYHOWWHOWHENWHERE产程过早干预引起产程异常，引产指针欠佳；加强业务学习；王灵霞张剑飞2021.3.3（已培训）2021.8.15医生办公室胎儿宫内窘迫诊断不足对胎心监护解读不够，加强业务学习，对可疑监护，请上级医师柯怀2021.4.30医生办公室分娩镇痛原因加剧疼痛感，对分娩失去信心加强与麻醉科沟通，积极进行分娩镇痛麻醉全体医生日常工作医生办公室及产房医生综合判断不足对难产判断能力不足，落实三级医师查房制度，每位患者必须有三级医师评估全体医生日常工作病房对阴道分娩疼痛恐惧失去分娩信心加强孕妇学习宣传及分娩镇痛宣传全体医生每周一门诊D0-执行阶段针对产程过早干预原因，要制定相关业务学习，如缩宫素引产、欣普贝生催产术。严格根据催产指针进行。减少无指针的操作。制定缩宫素催产流产及欣普贝生流程。严格把握住院指针，避免过早住院待产；虽然住院待产能够有专业人员监护，加强胎儿监护。但是住院时间过长，对孕妇心理压力过大，身心疲惫、产程延长，使孕妇失去分娩信心。因此把握住院指针，对初次剖宫产率降低有积极作用；（剖宫产术专家共识学习）过度诊断胎儿宫内窘迫原因：科室组织进行胎心监护相关培训，并进行考核；对II、III度监护，必须由上级医师查阅后方可以进行处置。并定期组织科室定期对相关病例进行科内讨论，总结经验。分娩镇痛原因：科室人员要积极与麻醉师进行积极沟通，适当放开分娩镇痛的适应症，若孕妇无法承受分娩疼痛，可以与患者及家属沟通，并有上级医师评估后可以进行分娩镇痛。若麻醉科原因无法行分娩镇痛，上报科主任，由科主任进行协调。尽量以病人至上的服务理念，减少患者分娩疼痛。对阴道分娩疼痛恐惧原因：进行门诊孕妇学校及科室公众号进行积极宣传阴道分娩优点，让孕妇及家属了解分娩的过程及意义；科室人员应该对待产产妇积极宣教，用积极乐观的态度来迎接宝宝的到。（秋季阳新县人民医院产科孕妇学校课程表）Check-检查阶段通过以上相关学习及改进，六月份本科初次剖宫产率有了较大好转，其比例31.52%，如图：Action-总结阶段通过此次对初次剖宫产率持续改进案例分析后，对其主要原因分析，并进行相关改进及培训后，初次剖宫产率改进效果明显，逐渐达到目标值，但是仍有质