原发性骨质疏松症诊治指南

黑龙江省(hēilónɡjiānɡshěnɡ)中医药科学院硕士研究生课程

张晓昀骨质疏松(shūsōnɡ)性骨折及治疗共七十四页NIH定义:“骨质疏松(shūsōnɡ)是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常(zhèngcháng)骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症共七十四页骨质疏松发病(fābìng)机理正常(zhèngcháng)的骨改建过程共七十四页骨质疏松(shūsōnɡ)发病机理共七十四页骨质疏松(shūsōnɡ)的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性(cuìxìng)骨折及/或骨密度低下日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA(骨密度仪）测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。共七十四页脆性(cuìxìng)骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现(tǐxiàn)，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。共七十四页骨质疏松症皮质(pízhì)骨结构特点骨皮质(pízhì)变薄,髓腔增大皮质骨表面空隙率增加皮质骨骨密度降低结果抗剪切应力下降抗扭转应力下降共七十四页骨质疏松症骨小梁结构(jiégòu)特点陈旧骨清除(qīngchú)

>新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降小梁间连接结构破坏微骨折修复能力下降（断裂、缺损）共七十四页骨质疏松(shūsōnɡ)性骨折的病因骨质量↓及超过生理载荷(zàihè)的应力负荷量的丢失质的退化皮质变薄微结构破坏骨刚度↓弹性↓骨骨量的丢失质的退化骨的物理性↓脆性骨折躯体重力（脊椎）

外伤、暴力（四肢）共七十四页视力↓听力↓神经系统(shénjīngxìtǒng)功能↓运动系统功能↓老年人跌倒(diēdǎo)机率明显↑欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%骨质疏松性骨折的病因

共七十四页骨质疏松骨折后再次(zàicì)骨折风险高

既往有单次椎骨骨折的患者(huànzhě)再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

共七十四页骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果老年(lǎonián)髋部骨折20％一年内死亡

25％恢复到伤前生活质量

55％残留不同程度的功能障碍死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平骨质疏松(shūsōnɡ)性骨折的危害共七十四页骨质疏松性骨折治疗(zhìliáo)的难点患者高龄，全身状况衰退(shuāituì)，并存症多免疫功能低下，并发症发生率较高机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难骨折愈合时间长，负重时间延晚再骨折发生率高共七十四页徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折(gǔzhé)的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在(cúnzài)恶性循环共七十四页流行病学(liúxínɡbìnɡxué)特点

高患病率高增长率高死亡率高致残率共七十四页临床表现

渐进(jiànjìn)隐匿骨折后发现共七十四页脆性(cuìxìng)骨折

低能量(néngliàng)非暴力共七十四页新关注(guānzhù)（一）：危险因素与风险评估危险(wēixiǎn)因素骨质疏松危险因素骨折危险因素what?共七十四页骨质疏松的危险(wēixiǎn)因素

人种老龄绝经(juéjīnɡ)母系家族史

低体重药物（皮质激素等）疾病（影响骨代谢）吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏性腺功能低下固有因素非固有因素共七十四页骨质疏松(shūsōnɡ)性骨折临床危险因素

当前吸烟应用糖皮质激素类风湿性关节炎继发性骨质疏松过度(guòdù)饮酒≥3单位/日低骨密度（BMD）

年龄性别体重身高以往骨折史父母髋骨骨折共七十四页新关注（一）：危险(wēixiǎn)因素与风险评估危险(wēixiǎn)因素骨质疏松危险因素骨折危险因素what?风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估who?共七十四页亚洲人骨质疏松自测(zìcè)工具（OSTA）OSTA指数(zhǐshù)=（体重-年龄）x0.2李女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58-65）×0.2=-1.4共七十四页OSTA指数判定风险(fēngxiǎn)级别风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4李女士-1.4共七十四页年龄、体重与风险(fēngxiǎn)级别40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年龄体重(tǐzhòng)（kg）她会发生骨折吗？低风险中风险高风险李女士-1.4共七十四页WHO骨折(gǔzhé)风险评估方法：FRAX

年龄(niánlíng)、性别体重、身高以往骨折史父母髋骨骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/日低骨密度（BMD）低体重指数≤19kg/m2共七十四页FRAX适用人群

年龄(niánlíng)：40～90，不分性别。骨密度：低骨量，无骨折。共七十四页FRAX评估(pínɡɡū)风险治疗阈值

髋部骨折(gǔzhé)≥3%

任何骨折≥20%

髋部骨折≥5%美国：欧洲：

暂借用国外标准共七十四页跌倒(diēdǎo)及其危险因素●环境因素●神经(shénjīng)肌肉因素●健康因素●心理因素（恐惧）共七十四页骨质疏松症诊断(zhěnduàn)

有脆性(cuìxìng)骨折骨密度测定非暴力、轻微外力发生骨折WHO推荐标准T≤-2.5共七十四页骨密度测量(cèliáng)工具

双能X线吸收测定法（DXA）外周双能X线吸收测定术（pDXA）定量(dìngliàng)计算机断层照相术（QCT）共七十四页诊断标准

贫血：Hb<110g/L

高血压：Bp≥140/90mmHg

骨质疏松：脆性骨折

BMDT≤-2.5共七十四页测定(cèdìng)骨密度的临床指征女性65岁以上男性(nánxìng)70岁以上女性65岁以下男性70岁以下无危险因素年龄：有危险因素共七十四页测定(cèdìng)骨密度的临床指征

脆性(cuìxìng)骨折史脆性骨折家族史成人、不分性别共七十四页测定(cèdìng)骨密度的临床指征

性激素低下，成年人、不分性别

X片显示骨疏松(shūsōnɡ)接受骨疏松治疗，进行疗效监测者共七十四页测定(cèdìng)骨密度的临床指征

有影响(yǐngxiǎng)骨代谢疾病或药物史

IOF测试阳性

OSTA结果≤-1共七十四页鉴别(jiànbié)诊断内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病免疫性疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎共七十四页鉴别(jiànbié)诊断恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病药物相关糖皮质激素过量左旋甲状腺素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等共七十四页鉴别(jiànbié)诊断胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）胃大部切除术肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病成骨不全马凡氏综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病共七十四页鉴别(jiànbié)诊断其它原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征共七十四页鉴别(jiànbié)诊断

基本实验室检查：骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝、肾功能，血糖(xuètáng)钙、磷、碱性磷酸酶提示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断共七十四页鉴别(jiànbié)诊断

进一步检查(jiǎnchá)：

血沉、血气尿钙、磷

25(OH)D、1,25(OH)2D3

甲状旁腺激素性激素皮质醇血尿轻链、肿瘤标志物其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检共七十四页新关注(guānzhù)（二）：骨质疏松症的诊断原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度测定骨密度测定鉴别诊断新关注(guānzhù)“二”共七十四页原发性骨质疏松(shūsōnɡ)的诊断流程危险(wēixiǎn)因素T≤-2.5-2.5<T<-1T≥-1治疗FRAX基础措施高风险中风险低风险治疗酌情治疗基础措施BMD无骨折治疗BMD有骨折排除其它化验指标正常基本检查化验指标异常共七十四页骨质疏松(shūsōnɡ)的防治策略

基础措施调整生活方式(fāngshì)（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）预防跌倒

药物治疗共七十四页钙剂每日补充(bǔchōng)500-600mg日摄入量成人800mg绝经后妇女(fùnǚ)、老年人：1000mg实际摄入：400mg共七十四页普通(pǔtōng)维生素D推荐剂量

成人(chéngrén)：200单位（5μg/d）老人：400-800单位（10-20μg/d）共七十四页普通维生素D治疗(zhìliáo)骨疏松800～1200IU/d共七十四页活性维生素D（骨化(ɡǔhuà)三醇、罗钙全）

促进骨形成(xíngchéng)抑制骨吸收增加骨密度增加肌力和平衡能力降低骨折风险共七十四页骨化(ɡǔhuà)三醇（罗钙全）

用法(yònɡfǎ)、用量：0.25～0.5μg/日监测：血钙、尿钙共七十四页1α羟基(qiǎngjī)维生素D3（α-骨化醇）0.5～1.0μg/日

共七十四页血中维生素D合适(héshì)水平25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)共七十四页新关注（三）：药物(yàowù)治疗

新药药物(yàowù)应用：适应证、疗效、用法、注意每类药物安全性关注临床关注问题：

—关于联合用药

—关于疗效监测共七十四页药物(yàowù)干预适应症

骨密度T≤-2.5

骨密度-2.5<T<-1.0，有危险因素脆性骨折(gǔzhé)史

OSTA：高风险

FRAX：髋部骨折概率≥3%

任何部位骨折≥20%共七十四页中国(zhōnɡɡuó)SFDA批准—双磷酸盐—降钙素—雌激素—PTH—SERMS—锶盐—活性维生素D—维生素K—植物(zhíwù)雌激素—中药按英文字母顺序排列—

阿仑膦酸钠—

依替膦酸钠—

伊斑膦酸钠—

利噻膦酸钠—

唑来膦酸共七十四页药物—双磷酸盐—降钙素—雌激素—PTH—SERMS—锶盐—活性维生素D—维生素K—植物(zhíwù)雌激素—中药—

鲑鱼(ɡuīyú)降钙素—

鳗鱼降钙素中国SFDA批准按英文字母顺序排列共七十四页药物—双磷酸盐—降钙素—雌激素—PTH—SERMS—锶盐—活性维生素D—维生素K—植物(zhíwù)雌激素—中药—1,25(OH)2D3(骨化(ɡǔhuà)三醇)—1α-(OH)-D3(α-骨化醇)中国SFDA批准按英文字母顺序排列共七十四页各地指南关于治疗(zhìliáo)药物的推荐中国NOFIOF澳洲亚洲双磷酸盐降钙素雌激素PTHSERMS锶盐活性维生素D维生素K植物雌激素中药双磷酸盐降钙素雌激素SERMSPTHRANKL抑制剂SERMS双磷酸盐PTH锶盐降钙素雌激素活性维生素D双磷酸盐SERMS雌激素Tibolone钙维生素D(活性)PTH锶盐双磷酸盐SERMS雌激素PTH锶盐植物雌激素降钙素维生素D(活性)钙共七十四页阿仑膦酸纳适应证绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，男性骨质疏松症疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体骨折的风险用法口服片剂，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白开水送服，用药后30分钟内不要平卧，（应站立或坐立）。在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。注意胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用共七十四页双膦酸盐临床(línchuánɡ)关注问题

上消化道反应一过性流感(liúɡǎn)样症状肾功能下颌骨坏死非典型性骨折治疗多久心房纤颤—

规范服用，很少发生—

薄膜衣片、静脉—

对症处理，一过性（3天）—

禁用：肌酐清除率<35ml/分—

罕见—

肿瘤、口腔问题为高危—

临床证据：>5年，有效、安全—

非典型骨折：>2年，5/10,000—2～5年后“停药休假期”—

罕见—>2年，5/10,000共七十四页雌激素适应(shìyìng)证60岁以前(yǐqián)的围绝经和绝经期妇女尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者共七十四页雌激素注意事项

最低有效剂量安全性监测(jiāncè)：乳腺、子宫、心血管共七十四页关于(guānyú)雌激素治疗安全性关注—

有子宫加孕激素，不增加(zēngjiā)风险—

不确定，可能的绝对风险很小—

禁忌—

绝经早期开始用有益—

老年人不用于心血管病预防—

不增加体重—

更年期发福，需全面管理—

禁忌—

非口服更好

子宫内膜癌乳腺癌心血管病血栓体重共七十四页雷洛昔芬

加重潮热症状加重血栓(xuèshuān)风险共七十四页降钙素

更适用(shìyòng)于有疼痛者按药品说明书要求确定是否做过敏试验鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日共七十四页甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)素rhPTH(1-34)20μg/d

疗程2年防止(fángzhǐ)高血钙注意骨肉瘤风险共七十四页锶盐（雷奈酸锶）2g/日，进食2小时后，睡前注意观察(guānchá)超敏反应