医院培训课件：《胰腺以及壶腹部肿瘤》

胰腺以及壶腹部肿瘤

胰腺的解剖：胰腺外形狭长，长约12－16cm，宽约3－4cm，厚约1.5－2.5cm，重约80g，位于上腹区腹膜后，横跨第1－2腰椎间分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾部则在腹中线左侧，眦邻胃大弯、脾门和左肾门胰腺起源

胰腺起源于中胚层的原肠。第4周时，前肠末端的背、腹两侧壁上分别突出两个芽，即腹胰芽和背胰芽，前者分化为腹胰，后者分化为背胰。在第7周，腹胰与背胰融合为胰腺。腹胰形成钩突和胰头的下份，背胰形成胰头的上份、胰体和胰尾。如果在胚胎发育过程中腹胰与背胰融合不良，则会导致分裂胰、环形胰、异位胰腺等畸形。腹胰管与背胰管的远侧段连通形成总胰管，背胰管的近侧段退化，或保留为副胰管，并开口于十二指肠副乳头。胰腺的发育：位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后方。此处有数条（2-5条）小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血。胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约2～2.5cm胰颈部的背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈背面经过时，没有胰腺小静脉汇入，因此，在行胰十二指肠切除术分离胰颈背面与肠系膜上静脉时，可从胰的上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进行钝性分离。位于第１腰椎体平面。前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。如果胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连，不易分离，行胰体尾切除术时需将脾一并切除。约40%胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘胰尾部有４～６支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉（一般需3～4cm），须仔细分离、结扎、切断这些小静脉支。若处理不当，可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难。胰腺的血管、淋巴及神经

胰腺的血供比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胰头部与十二指肠第二段紧密相连，来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉及来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应胰头部及十二指肠。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支胰腺的血管、淋巴及神经

胰腺的静脉：与其动脉伴行，引流胰实质的静脉血最后进入门静脉。胰头部的血液主要通过静脉弓回流至肝门静脉和肠系膜上静脉。胰颈的血液通过静脉支回流到脾静脉，通过小静脉支回流到胰十二指肠上静脉、胃网膜右静脉、胃结静脉干、肠系膜上、下静脉等。胰体部主要通过胰静脉支回到脾静脉。胰颈部是静脉吻合最丰富的地方。胰尾部通过胰静脉回流到脾静脉。

胰腺的血管、淋巴及神经

胰腺的淋巴：有多组淋巴结群引流胰腺的淋巴。

胰头部的淋巴结：汇集到胰十二指肠淋巴结，与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处的淋巴结相连通；

胰颈部的淋巴结：直接回流到肠系膜上动脉附近淋巴结；

胰体尾部的淋巴结：大部汇流入胰体上下缘淋巴结和脾门淋巴结。胰腺的血管、淋巴及神经

神经：胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配。交感神经主要控制胰腺的动脉系统，影响胰腺的血流量。副交感神经传出纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，对胰腺内外分泌功能起调节作用。胰管

1.胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长。胰管在胆总管的左侧与胆总管汇合，斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。2.副胰管在胰头上部，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约2cm处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。因此，十二指肠乳头肿瘤，由于副胰管的存在，可以不表现为胰管增宽。而胰头部肿瘤则不然。Ｉ型：胰管与胆总管汇合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头。Ⅵ型：主胰管在胰头部呈一圆圈形，副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上。Ｖ型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头。Ⅳ型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头。钩突小胰管相连通于副胰管。Ⅲ型：副胰管粗大，贯通整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不相通，与胆总管共同开口于大乳头。II型：无副胰管。胰头上部有一小胰管与主胰管相连通。胰腺的生理功能胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等胰腺的外分泌功能

胰液为澄清的等渗液，pH为7.4～8.4，比重为1.007～1.035。分泌量每日约1000mL,其主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、磷脂酶等。其对于食物中的大分子营养物质，如蛋白质、淀粉、脂肪、核酸的消化及脂溶性维生素的吸收具有重要的作用。碳酸氢盐不但可以中和胃酸，使十二指肠黏膜免受强酸的腐蚀，而且可使十二指肠内的pH值维持在6以上，为小肠内各种消化酶提供了最适宜的pH环境。进食时胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。胰腺的内分泌功能

胰腺主要内分泌激素及其功能激素名称

来源细胞主要功能胰岛素β细胞降低血糖、促进蛋白质、脂肪合成胰高血糖素

α细胞增加血糖、舒张胃、肠平滑肌及Oddi括约肌生长抑素

δ细胞抑制胃肠道动力及其分泌胰多肽

PP细胞抑制胰腺的外分泌胰腺肿瘤的分类胰腺癌（占胰腺肿块80%以上）胰腺内分泌肿瘤（占胰腺肿块15%左右）胰腺癌胰腺癌绝大多数为胰腺导管腺癌，即外分泌腺管上皮来源占胰腺肿瘤80%以上发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤胰腺癌居常见癌症死因的第4位，居消化道癌症死因的第2位，仅次于大肠癌。《2012中国肿瘤登记年报》显示，胰腺癌已位居我国恶性肿瘤发病排行榜的第9位，发病率为8.19/10万。特点胰腺癌恶性程度高，诊断和治疗都比较困难。早期诊断困难。确诊1年内死亡的在80%左右。胰头癌手术切除率5%--30%。手术死亡率3%--30%。我国胰腺癌5年生存率约4%。中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌高危人群（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者；（4）慢性胰腺炎是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变：行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；（8）吸烟、大量饮酒，长期接触有害化学物质等。发病部位原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但发生在胰头部者最为多见。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会最近资料显示胰头癌占70.1%，胰体尾部为20.8%，全胰癌占9.1%1、胰腺内扩散2、胰周组织、器官浸润3、淋巴转移4、神经系统转移5、血运转移及种植转移转移途径

胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸润性导管癌的方式向周围胰组织浸润转移。显微镜下，癌组织浸润多局限于距肉眼判定肿瘤边缘的2.0～2.5cm以内，很少超过3.0cm，因解剖学上的关系，约70%的胰头癌已侵及钩突

1、胰腺内扩散

胰腺癌可向周围组织浸润蔓延，胆总管下端之被压迫浸润即是一种表现。此外，十二指肠、胃、横结肠、脾脏等也可被累，但不一定穿透胃肠道引起黏膜溃疡。胰体尾癌一旦侵及后腹膜，可以发生广泛的腹膜移植。据中华医学会胰腺外科学组对62l例胰头癌的统计，胰周组织、器官受侵的频率依次为：胰后方50.9%，肠系膜上静脉39.8%，门静脉29.3%，肠系膜上动脉23.8%，十二指肠21.1%，胆管15.3%，横结肠8.9%，胃8.7%，脾静脉5.6%。

2、胰周组织、器官浸润淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径。胰头癌的淋巴结转移率达65%～72%，多发生在幽门下、胰头后、胰头前、肠系膜上静脉旁、肝动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结。淋巴结转移率与肿瘤大小及胰周浸润程度无直接的关系，约30%的小胰腺癌已发生淋巴结转移，少数可发生第2站淋巴结转移胰体尾癌主要转移到胰脾淋巴结群，也可广泛侵及胃、肝、腹腔、肠系膜、主动脉旁，甚至纵隔及支气管旁淋巴结，但锁骨上淋巴结不常累及

。3、淋巴转移

在进展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，沿神经丛扩散是胰腺癌特有的转移方式。

癌细胞可直接破坏神经束膜，或经进入神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散;或再经束膜薄弱处侵至神经束膜外，形成新的转移灶。胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉周围，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为腹膜后肿瘤组织残留的主要原因。腹膜后神经周围的淋巴管被浸润而引致持续性背痛，临床上有一定的重要性。4、神经转移

大多数晚期胰头癌主要的转移模式。胰腺体尾癌早期即可有脾血管侵蚀。血运转移最常见的是通过门静脉转移到肝，自肝又经静脉到肺，然后再到肾上腺、肾、脾及骨髓等组织。尸检时约2/3的病例有肝转移，尤以胰体及尾部癌易有广泛转移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小网膜为种植转移

5、血运转移及种植转移病理：胰腺导管腺癌（90%以上）囊腺癌胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）腺泡细胞癌胰母细胞瘤临床症状早期可没有症状（15%）疼痛是胰腺癌的主要症状，疼痛一般和饮食无关，起初多数较轻，呈持续性疼痛逐渐加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛机制不一，腹痛可呈多样表现，初期表现为轻微的上腹部胀痛或隐痛，体尾部肿瘤出现的症状更晚，大都痛在脐周或左上腹部。

典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛，疼痛有放射性，胰头癌多向右侧，而体尾癌则大部向左侧放射。

腰背部疼痛则预示着较晚期和预后差（肿瘤体积较大，侵及腹腔神经丛）。脂肪泻脂肪泻是指各种原因引起的小肠消化、吸收功能降低，以致营养物质不能完全吸收，而从粪便中排出，引起营养缺乏的临床综合征群，亦称消化不良综合征。临床症状食欲欠佳，食欲欠佳和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐，是因为肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃所致。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便或仅大便潜血试验阳性，发生率约10%体重减轻，短期体重减轻大于10%。胰腺癌和其他肿瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。在消化道肿瘤中，胰腺癌造成的体重减轻最为突出，发病后短期内即出现明显消瘦临床症状黄疸：进行性加重（80%），小便深黄、白色陶土样大便、皮肤瘙痒。黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性。黄疸是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱之故，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。症状性糖尿病少数病人最初表现为糖尿病症状；也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明可能在糖尿病基础上发生了胰腺癌。常见体征：皮肤巩膜黄染：大部分首诊患者以此体征就诊。胆囊肿大（Courvoisier法则)：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征腹部包块：胰腺深在于后腹部难摸到，腹块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如摸到肿块，则多属进行期或晚期。腹水肿瘤压迫致门静脉回流受阻；肿瘤腹腔播散转移。临床化验检查

：肿瘤标志物：CA19-9敏感性为86％，特异性为87％CEA对预后及转移有指导价值生化指标：

胆红素升高，直接胆红素为主（阻塞性黄疸）

碱性磷酸酶（AKP）胆道梗阻影像学检查：超声最常用最经济的影像学检查手段，可以提示胰腺占位，并且提示占位是实性还是囊性，以及是否存在钙化。超声检查与操作医师的经验和设备条件密切相关鉴别诊断较困难超声显示：边界不清的低回声团块影像学检查：CT对直径超过2cm以上的肿瘤的敏感性超过95％低密度边界不清晰的占位中央坏死或囊性变胰腺远端的胰管扩张胰腺癌：平扫，动脉，静脉期影像学检查：MRI能提供类似CT的信息，其弥散相能帮助鉴别诊断胰腺肿块。MRCP能显示胰管以及胆管的状况，发现梗阻或扩张，而且是一种无创检查方法，有一定应用价值。胰腺癌MRCP胰胆管扩张其他影像学检查：PET全称为正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomographyPET)，是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的显像设备。它是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息。是当今生命科学、医学影像技术发展的新里程碑。PET和PET-CT在诊断小胰癌以及胰腺癌转移等方面有一定的价值，但费用较高，而且特异性和敏感性都有待进一步确定PET-CT

胰体癌PET-CT图像ERCP经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线拍片，以显示胰胆管的技术。ERCP能确定胆管结石、胆道梗阻的部位，明确壶腹部情况。ERCP检查显示主胰管没有显影，下段胆管狭窄，上段胆管扩张。超声内镜超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。超声内镜（EUS）能发现胰腺1cm左右的早期肿瘤，可同时取病理活检，有较大的诊断价值。超声内镜超声内镜的胰腺肿瘤图像病理活检：可通过经皮B超或CT引导、EUS、ERCP及腹腔镜等穿刺获得。对于术前评估可切除的胰腺癌，一般不主张对这些患者进行术前穿刺活检。对于不可切除的胰腺癌或进行新辅助治疗