医院课件：《前列腺癌》

前列腺癌

流行病学与病因前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤，大部分亚洲国家都是低发病率地区。随着人均寿命的延长和PSA检查的广泛使用，发病率有上升趋势。种族遗传因素饮食因素激素因素

解剖前列腺分叶前列腺分区

fm纤维肌肉基质区，pz外周区，cz中央区，t移行区，u尿道，v精阜，e射精管盆腔淋巴结分布图病理和转移途径病理类型95％以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。前列腺癌从其腺胞和导管发生，常起源于外周带。前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数在外周带的癌变。肿瘤分级以Gleason系统应用最为广泛。它以肿瘤腺体的分化程度及腺体基质的生长方式为依据，将主要原发病变区分为1-5级，将次要的病变区也分为1-5级，1级分化最好，5级分化最差，两者级数相加就是组织学评分所得分数，应为2-10分。评分为2-5分属高分化，6-7分为中分化，8-10分为低分化。评分越高，肿瘤恶性度越高，预后越差。前列腺癌淋巴结转移的发生率与临床分期、Gleason评分和PSA有关。骨转移是血行转移最常见的部位，以体部为轴心的骨转移最多见。前列腺癌的淋巴引流途径1.闭孔神经淋巴结2.髂内淋巴结3.髂外淋巴结4.骶前淋巴结5.髂总和腹主动脉旁淋巴结淋巴结转移发生率因素淋巴结阳性率（%）分期T225T360Gleason评分2~4155~7408~1060肿瘤大小（cm）

＜0.2552.5~7.9358.0~1870PSA（ng/ml）＜10极少或阴性＞63前列腺癌的诊断

症状

早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等前列腺癌的临床检查

直肠指检（Digitalrectalexamination，DRE）

前列腺特异性抗原（Prostate-specificantigen，PSA）经直肠超声检查（Transrectalultrasonography,TRUS）前列腺穿刺活检其他影像学检查

PSA和DRE是前列腺常规检查、一线普查手段，TRUS为二线普查手段。

前列腺癌普查的临床意义：前列腺癌的肿瘤负荷和预后有关，大部分经过PSA检测出的早期前列腺癌可经过现代放疗或根治术治愈，而转移性前列腺癌不可治愈。血清前列腺特异抗原（PSA）由于PSA筛查的广泛使用以及公众对前列腺癌认知度高，美国75％的前列腺癌患者仅有PSA的异常，91％的患者病变局限。90年代以来美国前列腺癌患者的5年生存率在90％以上。国内大部分患者是以尿路症状或骨痛而就诊，一项多中心研究显示：仅6.2％的患者是由于PSA升高而被发现，就诊患者的PSA中位数为46.1ng/ml。由于大部份患者病变已为晚期，长期预后不佳。PSA为基础的普查方案有效地检出了早期前列腺癌，通过PSA普查检出的前列腺癌98%为局限期。

PSA是前列腺癌最具特异性的瘤标，是由前列腺上皮细胞所分泌的丝氨酸蛋白酶，存在于血液和精浆中，其半衰期约2.2~3.2天。男性血清PSA标准正常值为0~4ng/ml（Hybritech分析法）。PSA只是前列腺上皮细胞的标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物。除前列腺癌可引起PSA水平升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病变及梗死等均可使其升高。有多种不同的PSA指数对其进行校正，简述如下：1.游离PSA（F-PSA）与总PSA（T-PSA）的比值（F/T）：当总PSA水平在4~10ng/ml之间时，F/T对鉴别前列腺病变的良恶性、减少不必要的活检具重要意义。国内多以0.16作为界值。2.PSA速度（PSAV）：PSAV是指PSA水平的年平均升高速度。有人提出以PSAV值0.75ng/ml/yr作为鉴别良恶性的参考指标。3.PSA密度（PSAD）：PSAD是指单位体积前列腺组织的PSA含量，为PSA值与前列腺体积之比值。当血清PSA水平超出该体积前列腺应有的PSA上限时，即应怀疑前列腺癌的存在。由于PSAV受B超测量的前列腺体积影响甚大，其临床应用有一定局限性。系统前列腺穿刺点示意图

A六点法B新穿刺法病理分级

在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统：Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长型式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。前列腺癌Glrason腺结构类型分级前列腺癌分期

前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来明确分期。

1.T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE和MRI来确定，前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期；

2.N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%，可保留淋巴结切除手术。

3.M分期主要针对骨骼转移，骨扫描是最适合的检查。尤其对病理分化较差（Gleason评分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者，应常规行骨扫描检查。临床(cT)病理（pT）*Tx原发肿瘤不能评价pT2*

局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2,但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜***注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1cT3a肿瘤突破包膜（单侧或双侧）**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁区域淋巴结（N）临床病理(pN)***Nx区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0无区域淋巴结转移pN0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移（一个或多个）pN1区域淋巴结转移（一个或多个）远处转移（M）****Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移***注：不超过0.2cm的转移定为pN1miM1a

有区域淋巴结以外的淋巴结转移****注：当转移多于一处，为最晚的分期M1b骨转移（单发或多发）M1c其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）TNM分期G:肿瘤病理分级Gx:不能分级G1:分化好的腺癌G2:中分化腺癌G3-4:分化差或未分化腺癌2002年AJCC的TNM分期分组Ⅰ期：T1aN0M0G1Ⅱ期：T1aN1M0G2-4;T1b-cN0M0Gx,1-4;T1-2N0M0Gx,1-4Ⅲ期：T3N0M0Gx,1-4Ⅳ期：T4N0-3M0Gx,1-4;T0-4N1M0Gx,1-4;T0-4N0-1M1Gx,1-4危险因素分析

根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后

低危

中危

高危PSA（ng/ml）4～1010.1～20

＞20Gleason评分≤67

＞8临床分期≤T2aT2b≥T2c治疗原则根据临床分期、PSA、Gleason分级和年龄，分成早期（局限期）和晚期（转移性）。早期前列腺癌定义：肿瘤局限于前列腺，无转移淋巴结或远处转移。早期前列腺癌又分为低危、中危和高危3组。低危的治疗应考虑局部根治性治疗或密切随诊；中危的需做综合治疗；高危的单纯手术或放疗不可能治愈，必须考虑放疗和内分泌综合治疗。转移性前列腺癌在临床上认为不可治愈，治疗主要为内分泌治疗，辅以姑息性放疗，改善局部控制率和缓解症状。前列腺癌的预后分组和治疗原则预后分组和定义局部治疗后复发率（%）治疗建议局限期低危（预后好）6~20T1-2a，Gleason2~6分，PSA＜10ng/ml

预期寿命＜10年观察；三维适形/调强适形放疗或粒子植入

预期寿命=10年观察；三维适形/调强适形放疗，粒子植入或根治性手术±盆腔淋巴结清扫局限期中危（预后中等）34~60T2b-2c或Gleason7分或PSA10-20ng/ml预期寿命＜10年观察；三维适形/调强适形放疗（合并或不合并组织间照射）或根治性手术±盆腔淋巴结清扫

预期寿命=10年三维适形/调强适形放疗（合并或不合并组织间照射）或根治性手术+盆腔淋巴结清扫局限期高危（预后不良）50~100三维适形/调强适形放疗+激素治疗（2-3年）T3-4或Gleason8-10分或PSA＞20ng/ml局部晚期（预后不良）三维适形/调强适形放疗+激素治疗（2-3年）任何T,N+M0(盆腔淋巴结转移)晚期（转移性0激素治疗或化疗任何T,N+M1随诊

适应症：预期寿命8~10年，年龄＞70~75岁，PSA低于10ng/ml，T1-2，Gleason＜8分和活检时肿瘤负荷小（指小于2个穿刺点阳性）。晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。禁忌症：

1）预期寿命较长的高危肿瘤患者；

2）在等待观察时有进展或转移的证据。对临床局灶性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）适合根治性治疗的患者，如选择等待观察治疗，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。对于等待观察的病人密切随访，每3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间。对于DRE、PSA检查（每3-6个月）和影象学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。手术治疗前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术的适应症为肿瘤局限于前列腺、无淋巴结转移和远处转移的病人，具体指临床分期T1-2N0M0。前列腺包膜局部少量受侵也可以考虑行根治术。手术适应症不仅要考虑肿瘤的临床分期，也要考虑患者的预期寿命，还要考虑患者的健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长手术合并症及死亡率将会增加。

年龄在70岁以上，预期寿命少于12年的早期前列腺癌不考虑行根治术。对于PSA＞20或Gleason评分＞8的局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予辅助治疗。

禁忌症：患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等；患有严重出血倾向或血液凝固性疾病；已有淋巴结转移或骨转移；预期寿命不足10年。手术方法：经下腹部切口（耻骨后根治性前列腺切除术）和经会阴切口(会阴根治性前列腺切除术)；腹腔镜前列腺癌根治术。手术时机：经直肠穿刺活检者应等待6～8周、经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术，以免因炎症反应造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经手术亦较容易。。术后随诊术后PSA的检测是术后残存或复发的重要指标。生化失败指术后PSA持续升高，或从术后未检测到PSA到可检测到PSA。术后随诊包括症状评价，每3个月复查1次PSA至1年，第2-3年每年复查2次，以后每年复查1次。手术的辅助治疗㈠术后放疗：包括辅助性放疗和挽救性放疗（延迟放疗）。适应症：病理切缘阳性；前列腺包膜受侵、病理T3/T4；精囊受侵；术后PSA持续增高（生化失败）。Gleason8~10分也可以考虑术后放疗。

术后放疗剂量为60~66Gy。㈡术前激素治疗㈢术后激素治疗：术后盆腔淋巴结转移的病人应考虑术后激素治疗。前列腺癌外照射放疗（EBRT）

前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应症广、并发症少等优点，适用于各期患者。早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。局限期前列腺癌外照射的基本原则1.建议用三维适形放疗或调强适形放疗2.低危病人适宜的照射剂量为70-75Gy/35-41次，包括或不包括精囊3.中危或高危病人的照射剂量提高至75-80Gy，提高了局部控制率和无病生存率4.高危或更高危病人应考虑盆腔淋巴结照射，合并辅助内分泌治疗和/或新辅助内分泌治疗5.受前列腺周围直肠和膀胱的限制，常规照射时，前列腺的照射剂量通常不超过70Gy6.高剂量照射＞75Gy时，建议应用图像引导放疗技术如前列腺粒子标记、腹部超声定位、直肠充盈等，减少PTV边界前列腺癌近距离照射放疗

近距离治疗（Brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。永久粒子种植治疗常用碘-125(125I)和钯-103(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用铱-192（192Ir）。局限早期前列腺癌组织间照射的治疗选择单纯粒子植入治疗外照射+粒子植入治疗Gl