DES时代预扩张与后扩张的重要性

DES时代预扩张与后扩张的重要性北京大学第一医院心内科李建平DES的优势与问题降低靶病变血运重建率（TLR）降低再狭窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？DES的理想植入完全覆盖病变支架充分扩张支架与血管壁帖合良好DES理想植入方案知己知“彼”充分评价病变－IVUS充分做好支架前准备工作

预扩张切割球囊旋磨知“己”知彼评估支架植入情况－IVUS支架是否充分扩张支架是否帖壁良好

后扩张

支架前准备－

预扩张vsDirectStenting?ISAR-DIRECT研究结果（一）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究结果（二）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究结果（三）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT结论CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195保护药物支架的药物涂层修正斑块,使药物均匀分布于血管壁预扩张的重要性对于药物支架预扩张的重要性对于复杂病变小血管1-2钙化病变1-2长病变1-2弥漫性病变1-2分叉病变血栓性病变1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58

预扩张的重要性对于不同支架平台支架外径较大，不易通过病变支架平台柔软性欠佳，不易输送球囊的测量作用有助于支架尺寸的精确选择尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中预扩张的重要性预扩张的重要性

对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用对于复杂病变，使临床效果更好对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位测量作用，有助精确选择支架尺寸预扩张球囊的选择－半顺应性球囊Maverick2SprinterVoyager,最新的一线球囊出色的病变通过能力头端设计针对通过最具挑战性病变头端外径-0.017”全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应专利钨标记:提高挑战性病变通过能力Voyager,最新的一线球囊人工折叠过程自动折叠过程VOYAGER™RX*Voyager,最新的一线球囊良好的推送力小外径推送杆结合Guidant支撑轴设计，提高推送力传递SupportMandrelGuideWireNotchNylonSleeveVoyager,最新的一线球囊治疗精确性高短坡度

精确治疗，减少两端血管损伤56个规格供选择

保证临床精确治疗需求Voyager™RXCompetitor1Competitor2Competitor3Voyager,最新的一线球囊DES植入后扩张DESTVR及支架内血栓相关因素病变长度参考血管内径或截面积斑块负荷最终支架内径（MSA或MSD）CathetCardiovascIntervent2003;59:184-192POSTIT试验:命名压难以达到参考血管直径前瞻性、随机、多中心研究,共入选259例患者初级终点:支架置入后即刻行IVUS检查,最小支架直径≥平均参考血管直径的90%结果发现:

－仅29%的患者达到初级终点,71%的患者需进行后扩张－较高的释放压力可改善的支架扩张效果<12atm14%vs≥12atm36%支架贴壁不良的原因支架球囊过小支架释放压力过小半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架用低顺应性球囊进行后扩张区别：球囊受压vs.斑块扩张力度压力施加到阻力小的部位

–“狗骨效应”在病变外的球囊被撑起血管损伤低顺应性或非顺应性球囊为便于支架完全贴壁而设计支架内球囊

=半顺应性球囊

扩张压力最大化

压力集中，准确扩张

尺寸变化最小后扩张球囊

=低/非顺应性球囊vs.Copyright©2004AmericanHeartAssociationTakebayashi,H.etal.Circulation2004;110:3430-3434SchematicofcircumferentialdistributionofP&M,IH,andstrutsatfollow-up药物释放不均匀－内膜增殖支架扩张不充分导致药物释放不均匀，缺乏药物部位易发生内膜增殖MLD=最小血管直径CSA=横截面积支架扩张=MSA/参考血管CSAFujiiK,etal.JAmCollCardiol2005;45:995–8.支架血栓组N=15对照N=45P值造影分析pre-MLD(mm)post-MLD(mm)0.93±0.382.49±0.431.03±0.382.54±0.380.50.8IVUS分析残余狭窄斑块负荷(%)最小支架CSA(mm2)支架扩张比10(67%)62±134.3±1.60.65±0.184(9%)46±96.2±1.90.85±0.14<0.001<0.001<0.001<0.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓,IVUS检查其中15例DES扩张不充分预测SAT支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素！DES后扩张的作用1.MartinB.Leonetal.The“optimal”techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003药物支架后扩张的临床应用使用药物支架时下列情况必须做后扩张:支架内残余狭窄支架未充分扩张,小于参考血管直径1支架壁与血管壁贴合不良(造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)钙化病变选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!后扩张的安全考虑支架边缘夹层边缘效应（edgeeffect）DES控释多聚层撕裂？支架穿孔支架近端支架内支架远端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%NewSIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS公司半顺应性球囊低顺应性球囊BostonMaverick2QuantumMaverick*GuidantCross-sailVoyagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAquaT3－SorinHyproNeichBravo－BraunLarus、SeQuent－球囊类型：半顺应性与非顺应性A:LCX置入直径3.0支架,造影结果满意B:IVUS检查发现,最小支架面积(MSA)仅5.61mm2C:参考管腔的MSA为10.40mm2FitzgeraldPJ,etal.Circulation.2000;102:523-530,IVUS能更准确地反映支架后扩张情况后扩张与支架穿孔AlfonsoF,etal.AmJCardiol,1996,78:1169-1172.MulvihillNT,etal.AmJCardiol,2003,91: