XX省人民医院医务管理工作制度合集

XX省人民医院

医务管理工作制度

一、医疗核心制度

1、首诊负责制度

1、门诊首诊负责制度

(1)凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊,谁负责”，不得相互

推诿。

(2)首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊

病历,并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

(3)对边缘性疾病患者,首诊医师应负责诊疗。必要时,可请有关科室会诊。

(4)对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做

好转科的护送及交接病人的工作。

(5)需转院治疗的病人,经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联

系或电话邀请会诊。

(6)若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者,必须追

究首诊医师的责任。

2、急诊首诊负责制度

(1)一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室

值班医师应诊。

(2)危重病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行一般抢救,并立刻

通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离

开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

(3)如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时,首诊医师应首先实

行必要的抢救,并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医

师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责

组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

2、三级医师查房制度

一、科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次,应有主治医师、住院医师、护士

长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

(1)查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治

疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(2)抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提

高医疗水平。

(3)利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

(4)对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况,并

全面查体。

(5)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的

办法或建议，以提高科室工作管理水平。

二、主治医师查房制度

(1)主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责

任护士参加,新入院病人24小时内查房完毕。

(2)对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检

查错事、了解病情变化及疗效判定。

(3)对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫

随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行夜查房。

(4)对新入院病人,必须进行新入院病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的

病例,进行重点检查与讨论,查明原因。

(5)对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师

查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际,

系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。

(7)检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时

还应检查诊疗进度及医嘱执行情况,治疗效果,发现问题,纠正错误,避免和杜绝医

疗差错事故发生。

(8)决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查

特殊药品处方及病历首页并签字。

(9)注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的

意见,协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

(1)住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次,夜查房一次，

危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处

理,并报告上级医师。

(2)对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例

和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

(3)及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化

验检查、会诊申请单等医疗文件。

(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作

要点,手术步骤及分析检查结果的临床意义。

(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护

理和管理方面的意见。

(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。

3、分级护理制度

一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、H、III级护

理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗

护理文书规范》要求)

(-)

1.

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，

(―)

1.设专人护理,严密观察病情，备齐急救药品,器材,随时准备抢救。

2.制定护理计划,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征

变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安

（一）

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.

（-）

1.绝对卧床休息，

2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，3.严密

观察病情，每15〜30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情

制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录。

4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，5.加强营

养,鼓励病人进食，

（一）

1.病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石

膏床仍需卧床休息，

2.

3.

（二）

1.卧床休息,根据病人情况，

2.注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每1-2小时巡视

3.做好基础护理,协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4.

(一)

1

2

3可以下床活动,

(-)

1可以下床活动，

2每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活,

3督促病人遵守院规，保证休息,注意饮食，

4

5进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

4、术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应

报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士

及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单

位领导参加。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备,如特殊

检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及

防范措施；麻醉选择；术后护理,术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员

及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

5、疑难危重病例讨论制度

一、床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果

不佳的患者,应及时向科主任汇报,并由科主任组织院内有关专家进行讨论。

二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并

组织院外专家进行会诊。

三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时,

应详细做好讨论记录,并于讨论完成后,将相关内容在病历中记录。

6、死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡病例,要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则

应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题,可请医务科派

人参加。

三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否

及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问

题。

四、死亡讨论应记入病历，留档备案。

7、危重病人抢救制度

一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或

院领导参加组织,所有参加抢救人员要听指挥,严肃认真,分工协作。

二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅

速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会

诊应报医务科协助组织,各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要

作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执

行。

四、各种急救药物的安甑、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。

五、抢救物品使用后要及时归还原处,清理补充,并保持整齐清洁。

六、新入院或突变的危重病人,应及时电话通知医务科或总值班,并填写病危

通知单一式三份,分别交病人家属和医务科,另外一份贴在病历上。

七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

8、医疗查对制度

、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号

（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前

查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时

间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合

要求,不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核

对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动,裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁

O

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察,保证安

全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时,要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称

及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部

位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、

规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大

纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后，

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与

处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是

否完好、有无变质。

安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年

龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重

做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性

别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目

的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量

和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时,查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种

类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时,检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查

项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作查对制度。

9、病历书写制度

（-）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用

字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不

得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语,

不得使

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文

原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等

（五）度量衡单位均用法定计量单位，

（六）日期和时间写作举例2011.11.1516:3o.

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，

（-）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单

位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治

疗处理意见等均需记载于病历上，

（-）初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或

“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今

后诊断计划，

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用

药,要逐项填写。年龄要写实足年龄，

（六）根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名，未

经诊治病人，

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,并在病历上写明住院

的原因和初步诊断，

原则上与门诊病历相同，___________________

（-）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接

（四）对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以

（-）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职

业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月

经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及

治疗等，

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24

小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院

病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大

批病人或伤员时，

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修

改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新

（-）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病

的全貌，但内容要重点突出，

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后24个时内

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体

格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资

六

（-）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方

权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和

入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前

的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情

况,应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医

（-）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师

或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步

诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、

体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果

的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见,对

原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每1〜2

天记录一次，慢性患者可3天记录一次,重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、

转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项

检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方

案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死

亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原

因.由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详

细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月

（六）中医、中西医结合病历,应包括中医、中西医结合诊断和治疗。

10、值班、交接班制度

一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师,值班人数可根据科室大小和

床位多少而定,科室较小,医师和床位较少的,病房和急诊可安排统一值班。

二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时

应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况,并做好床边交接班。

三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，

并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录,并

扼要记人值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病

员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。

五、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。

六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应

立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时,不得超过医院范围，时间不超过半

小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。

七、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员等特殊情况,可根据情况给

以适当补休。

八、每日晨,值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医

师交清危重病员及尚待处理的工作。

九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在

班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

11、临床用血管理制度

一、申请输血

1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签

字,连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。

2、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反

应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上

签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应

报医务科或主管院长同意、备案,并记入病历。

二、配血

1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血

者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧

急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时可进行交叉配血。

3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩

白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板

应AB0血型同型输注。

4、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试

验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己

复核,并填写配血试验结果。

三、发血

1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病

室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等,准确无误时，

双方共同签字后方可发出。

2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1).标签破损、字迹不清；

2).血袋有破损、漏血；

3).血液中有明显凝块；

4).血浆呈乳糜状或暗灰色；

5).血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6).未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7).红细胞层呈紫红色；

8).过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6C冰箱,至少7天，以便

对输血不良反应追查原因。

4、血液发出后不得退回。

四、输血

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血

袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年

龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符,再次核对血液

后,用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避

免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液

时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血

者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1).减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2).立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救,并查找

原因，做好记录。

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水

维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1).核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2).核对受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中

的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测AB0血型、R

h(D)血型、

不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆

游离血红蛋白含量；

4).立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、

血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗

体,应作进一步鉴定；

5).如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验；

6).尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7).必要时,溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,上报

医务科。

7、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将

血袋至少保存一天。

五、其他要求

1、检验科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在

2—6℃,血小板应当控制在20——24℃（6小时内输完），储血保管人员应当作好

血液冷藏温度的24小时监测记录。

2,凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。

3、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任签

名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。

4、用血的医疗文书资料随病历保存

5、室应针对实际需要积极推进血液成分输血,成分输血率必须大于50o

12、会诊制度

一、门诊所诊视的病人,复诊三次尚不能确诊者,应请上级医师会诊或专科会

诊；住院病人入院五天尚不能确诊者,科内应组织会诊讨论,十天不能确诊者,应进

行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

二、住院病人的会诊范围,应与本次住院治疗有关的病情,或者本次住院治疗

中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病,一般不列人住院病人

的会诊范围。

三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊，不

得超过10分钟；普通会诊要求在48小时内完成。

四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任

医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊,会诊后应立即

向主治医师或主任、副主任医师汇报,不能处理者,应请上级医师再去会诊。

五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任,主任、副主任医师召集有

关人员参加。

六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊

单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派

主治医师以上相应职称的医师去会诊,并写会诊记录。

七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科,并确定会诊时间,通知有关人员参

加,会诊时医务科派人参加,必要时请主管医疗院长参加,会诊由请会诊科主任或主

任医师主持。

八、请院外会诊,本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任

医师提出，经医务科同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登

记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。在确定会诊时间后，申请会诊科

派医师前往应邀医院迎接会诊医师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持,

经治医师和主治医师要参加。必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书

面会诊。

九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的

各种资料准备和会诊记录,会诊后主持人进行小结,并认真组织实施。

十、外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。

13、医疗技术准入制度

为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量，保障人民身体健

康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本

医疗技术准入制度。

一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

二、新医疗技术分为以下三类：

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件

方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗

项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技

术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经

济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）

及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项

目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；

提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制

度使用技木项目技术评估,并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会

影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新

项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、

道德方面评定的基础上,本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应

的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项

目申请表”交医务科审核和集体评估。

六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院

《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院

《医疗机构执

业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责

联络和催促执业登记。

七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件

等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以

及技术人员情况；

3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医务科

进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评

审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医

务科负责联络和催促执业登记。

14、医患沟通制度（试行）

为提高医疗服务质量,构建和谐的医患关系,把对病人的尊重、理解和人文关

怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，

与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护

人员的责任意识和法律意识,提高医疗服务质量,确保医疗安全,各医院要建立健全

医患沟通制度，加强医患沟通工作。

一、医患沟通的涵义

医患沟通是医患双向的互动，是一种交流,是一种默契。医患沟通制是指为改

善医疗服务质量,实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相

互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方

法,并形成制度在医院实行。

沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层

次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也

永无止境,要持续改进,不断完善。

二、医患沟通的时间

1、门诊接诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检

查等对疾病作出初步诊断,并安排在门诊治疗,对符合入院指征的可收入院治疗。

在此期间门诊医师应与患者沟通,征求患者的意见,争取患者对各项医疗处置的理

解。必要时,应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。

2、入院时沟通

病房医务人员在接收新患者入院时,应首先向患者作自我介绍,在完成病史采

集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟

通交流,并适当地进行卫生宣教。

接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后,应将患者目前病情、拟

采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平

向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知,并记录在首次病程记录中,对于病情危

重的患者,应履行告知签字手续。

3、住院期间沟通

医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应

向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了

解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实

施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治

疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上

为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情

况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因

及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。

4、出院时沟通

患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾

病恢复、治愈状况,并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：

（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；

（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；

（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果

者；

（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

5、出院回访沟通

对已出院的患者,医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，

对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出

院患者登记本中做好必要登记。

三、医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通

（1）、既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；

（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；

（7）拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择；（8）初期

预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检

查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良

反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等,并听取患者或家属的

意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医

护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家

属，使患者和家属心中有数,从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作

的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重

要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、

手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通,并将沟通内容记载在病

程记录、护理记录单上。

护士在患者入院时,应向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并安慰患者,并

把沟通内容记录在护理记录单上。

3、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预

后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不

同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主

管部门及院领导。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时,将患者病情、预后、治疗方案等

详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组

（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟

通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由科主任主持召开

全科会诊,科主任、主管医师共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向

患者或家属说明，征得患者或家属的同意,必要时请患者或家属签字确认。在必要

时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶

性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病,在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结

合与统一。

4、出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录,对病人出院后的恢

复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进

患者与医护人员情感的交流,也有利于培养医院的忠诚顾客。

四、医患沟通的方法

1、沟通方法

（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人

应立即将其作为重点沟通对象,针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中

发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到

心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

(2)交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换

其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(3)书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的

患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者,应当采用书面

形式进行沟通。

(4)集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医

师或与上级医师一同集体沟通。

(5)协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一医之间，

医一护之间，护一护之间要相互讨论,统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免

使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方,耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情,

愿为患者奉献爱心的姿态,并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

(1)一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患

者的病情尽可能作出准确解释。

(2)二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及

患者、家属的社会心理状况。

(3)三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意

沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应,学会自我控制。

(4)四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方

情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求

对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录

的内容,要包括实际内容及沟通结果。

六、评价

1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。

2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷,按照或参照医

疗质量奖惩规定，从重处罚。

七、本规定自下发之日起执行。

二、医疗质量管理制度

1、***人民医院质量管理及持续改进方案

医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必

然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我

院医疗服务质量,提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展,特制定医院质

量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及

改进体系，使医院内部制度正规化、合理化,规范医疗行力，降低医疗成本,提高医院

运作效率和运行效果,创优质服务品牌。

一、医院质量管理的内涵

医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有

影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等

以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量

和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管

理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。

二、医院质量管理的基本原则

根据质量管理的理论,结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求,医院质量

管理的基本原则是：

1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。

2、预防为主，持续改进的原则。

3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。

4、标准化与数据化的原则。

5、科学性与实用性相统一的原则。

三、医院质量管理方针

医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精,竭诚奉

献。

-以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗

旨，最终达到患者满意的目的。

——开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发

展的动力和保证。

一精益求精,竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量,造

就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。

四、医院质量管理体系

成立医院质量管理委员会,其必备组织由医疗质量管理委员会、病案管理委员

会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管

理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、学术委员会、仪器设备管

理委员会、社会治安综合治理委员会、健康教育管理委员会等十二个专门委员会组

成,建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室,挂靠质控科，负

责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度

召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建

立工作记录本。会后形成会议纪要或简报,报送院领导参考决策及质控科备案。

医院质量管理体系结构图

医院全面质量管理委员会

长办公会负责。

2、负责医院质量控制体系的构建；

3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；

4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；

5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；

6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落实责任及奖惩，并制定持

续改进方案。

（二）各专业委员会职责

1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵头职

能科室为具体实施部门,对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。

2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施；

3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；

4、对本专业质量管理情况进行总结,定期召开例会,重点分析存在及需要解决的

问题；

5、对本专业质量缺陷进行评价、点评，研究改进措施。

五、医院质量管理责任体系

质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；

关口前移、预防为主。院长是医院质量管理第一责任人,各专业委员会的主任委员是

直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又

是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。

六、医院质量总体目标

病床使用率=（实际占用总床日数/应开放总床日数）义100%

传染科：280%、W90%

综合科：外科：＞90%

内科：290%

妇产科：290%

平均住院日=出院者住院总日数/出院总人数

W15天

病床周转次数=出院人数/平均开放床位数216次/年

医疗质量与安全目标

医疗质量目标

入出院诊断符合率=［入院诊断与出院诊断符合数/（出院患者总数一疑诊患

者数）］X100%》95%

治愈好转率=（治愈好转例数/住院病人总例数）x100%290%

抢救成功率=（抢救成功例数/抢救总例数）X100%280%

术前、术后诊断符合率=［术前诊断符合数/（手术人次一疑诊患者例数）］X

100%295%

无菌手术切口甲级愈合率297%

临床主要诊断与病理诊断符合率260%

急救人员到场抢救时间：W5分钟

院内急会诊到位时间W10分钟

急诊留观时间W48小时

麻醉死亡率=（麻醉死亡人数/手术麻醉总人数）X100%

^0.02%

死亡率=（死亡人数/出院总人数）义100%<3%

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行

患者告知率100%

完成政府指令性任务比例100%

药品收入占总收入比例=药品收入/总收入W45%

抗菌素收入占药品总收入比例=（抗生素药品收入/药品总收入）X100%W40%

医疗护理严重差错发生率=（严重差错次数/总床位数）X100%

W0.5%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

医疗事故发生率：0

医院安全管理意外事故发生率：0

病历、处方管理质量目标

甲级病历率=（被检查病历中甲级病历数/被检查病历总数）

X100%290%

门诊病历书写合格率=（门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数）X100%

295%

门诊处方合格率=（门诊处方合格数/检查门诊处方总数）X100%

295%

医技质量目标

CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数/CT检查总人次数270%

X线片阳性率=（抽检中阳性片数/抽检片数）X100%240%

甲级摄片率=（抽检中甲片数/抽检片数）X100%240%

废片率=（废片数/抽检片数）X100%W3%

B超阳性率=（抽检中阳性数/抽检总数）X100%280%

检验报告书写合格率=（检验报告书写合格数/检查检验报告数）X100%2

95%

临床化学室间质评全年平均及格（VISW120）=（V/CCV）V=［（测定值一靶值）/

靶值）CcV值为WHO统一使用值

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上

细菌室间质评全年鉴定正确率280%

输血管理质量目标

开展成分输血比例285%

全血和成分输血适应证合格率290%

院感管理质量目标

院内感染发病率=（期内住院患者发生感染新病例数/期内住院患者数）X100%

W8%

医院感染漏报率=漏报数/发生医院感染病例总数W10%

I类切口手术部位感染率=（1类切口手术感染病例数/同期I类切口手术数）X

100%W0.5%

抗感染药物应用率=（抗感染药物应用病人数/期内住院患者数）X100%

<50%

医疗器械消毒灭菌合格率=（灭菌后物品抽样样品监测合格率/抽样样品总数）

X100%100%

法定传染病报告率=［漏报数/（已报病例数+漏报病例数）］X100%

>98%

门诊日志登记率=（已登人数/就诊总人数）X100%285%

肠道门诊漏登率=［漏登数/（已登病人数+漏登病例数）］X100%

0

设备管理质量目标

医疗设备仪器使用完好率=（设备仪器完好及基本完好件数/设备仪器总件数）

X100%295%

医疗设备维修及时率=（医疗设备及时维修数/维修设备数）X100%290%

护理质量目标

护理表格书写合格率=（五种表格合格份数/五种表格检查份数）X100%295%

特、一级护理合格率=（特、一级护理合格例数/特、一级护理检查例数）X100%

》95%

基础护理合格率=（基础护理抽项检查合格数/基础护理抽项检查数）X100%

290%

开展整体护理履盖面=（开展整理护理病房/住院病房数）X100%250%

医疗器械消毒灭菌合格率=（灭菌后物品抽样样品监测合格率/抽样样品总数）X

100%100%

年褥疮发生次数0（不可避免除外）

急救物品设备完好率（按抢救物品完好率评分标准达95%以上）

100%

急救药品合格率=（抽查合格药品数/抽查药品数）义100%100%

科研培训目标

科研课题立项等级：局级以上22项/年

三基理论考试参考率=（实际参考人数/应参考人数）X100%

100%

三基理论考试合格率=（考试合格人数/总参考人数）X100%290%（280

分为合格）

技术操作考试合格率=（考核技术操作合格人次/考核技术操作总人数）X

100%290%

医学继续教育的履盖率=（实际参加人数/应参加人数）X100%

100%

服务质量目标

候诊时间：W30分钟

急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间＜30分

钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间

W48小时

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟

病人投诉办结率=（投诉办结数/期内病人投诉次数）X100%285%

陪护率=（期内陪护人数/期内住院人数）X100%W5%

病人就餐率=（实际就餐人数/住院人数）X100%280%

病人就餐满意率（问卷调查所得）：270%

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度280%

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度290%

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度290%

患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%

患者、医务人员对医院后勤服务满意度290%

社会对医疗服务满意度290%

病人满意率=（调查满意项/总调查项）X100%290%

后勤保障质量目标

物品采购准确性=（抽查合格品种数/抽查品种总数）X100%295%

物品采购合格率=（抽查合格品种数/抽查品种总数）X100%100%

车辆正常使用率：100%

水、电、汽保障率=（期内水、电、汽实际供应时间/期内水、电、汽应供应时

间）义100%290%

人力资源目标

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%

临床医师本科以上学历=（临床医师本科以上学历人数/临床医师总人数）X100%

98%

医师队伍中学士学位=（具有学士学位的医师人数/全院医师总人数）X100%

295%

硕士学位以上=（具有硕士学位以上的医师人数/全院医师总人数）23%

床位护士比=床位/病房护士数^1:0.4

护师占护理人