胸腰椎骨折诊断治疗

胸腰椎(yāozhuī)损伤的诊断和治疗共八十九页胸腰椎骨折(gǔzhé)伴脊髓损伤：挑战类型众多治疗困难残疾率高共八十九页胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI美国30~35人/百万人/年日本28~45人/百万人/年中国6~10人/百万人/年随着交通、建筑等行业的发展，胸腰椎损伤有增多(zēnɡduō)趋势共八十九页

由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固定方法的发展，胸腰椎损伤的诊断(zhěnduàn)、分类、治疗水平明显提高共八十九页脊柱骨折治疗(zhìliáo)的目的

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矫治畸形

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消除疼痛

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获得持久稳定

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促进神经功能恢复共八十九页Kelly、whitesides“两柱概念”前柱：椎体(zhuītǐ)形成实心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“两柱概念”前柱：椎体、间盘、前后纵韧带后柱：椎弓及相连的韧带共八十九页Denis“三柱理论”：

强调骨和韧带结构的整体重要性，比较精确的分析了脊柱稳定性，一度(yīdù)成为脊柱骨折分类及稳定性评价的标准共八十九页胸腰段脊柱骨折(gǔzhé)Denis三柱模型共八十九页

胸腰椎骨折的分类：

体系众多，缺乏适用全部(quánbù)骨折的分类。分型越细，实用意义越差共八十九页一、根据外伤机制分类(fēnlèi)1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力（少数为侧向压缩）前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点根据外力大小及受限程度分为I、Ⅱ、Ⅲ型共八十九页屈曲(qūqǔ)压缩型骨折Ⅲ型共八十九页2、爆裂型骨折

前、中、后三柱均受压应力，中柱受损为特征，骨折块或间盘常突入椎管，脊髓(jǐsuǐ)损伤多见共八十九页L4爆裂(bàoliè)型骨折共八十九页L4爆裂型骨折(gǔzhé)CT提示骨块侵入椎管共八十九页

爆裂型骨折的影像学表现(biǎoxiàn)椎体前、中、后高度均下降椎体后壁骨折并突入椎管椎弓根间距增宽椎板骨折共八十九页

爆裂(bàoliè)型骨折的分类

I型：上、下终板均骨折II型：上终板骨折(more)III型：下终板骨折IV型：旋转爆裂骨折V型：侧屈爆裂骨折共八十九页3、安全带型损伤前柱或更前方为支点,中后柱受张力(zhānglì)，根据损伤程度不同，稳定性也有相当差别。共八十九页安全带型损伤(sǔnshāng)共八十九页4、骨折脱位型损伤由严重复合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度(chéngdù)的神经损伤共八十九页L4骨折(gǔzhé)脱位共八十九页骨折脱位(tuōwèi)型损伤CT扫描共八十九页剪力型脱位

又可称为平移性损伤(sǔnshāng)，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25％则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。共八十九页牵拉屈曲型（Distractiveflexion）脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加(wàijiā)椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像共八十九页屈曲旋转(xuánzhuǎn)型较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位共八十九页牵拉(qiānlā)伸展型(Distractiveextension)

脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩共八十九页二、根据损伤(sǔnshāng)累积范围分类

前柱中柱后柱共八十九页三、根据椎管狭窄程度(chéngdù)分类

O度：椎管无狭窄1度：椎管受压占1/3横断面2度：椎管受压占2/3横断面3度：椎管完全受压共八十九页上述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎骨折(gǔzhé)的全貌，因此在评定损伤，选择治疗方法，判断愈后时仍应综合考虑。共八十九页神经功能评定Frankel分级以及在此基础上修订(xiūdìng)的美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损害分级是最常用的标准。其他还包括：功能独立性测定（FunctionalIndependenceMeasure,FIM）运动指数（MoterIndexScore,MIS）

共八十九页Frankel五级评定方法（1969年）A：损伤平面以下感觉及运动消失；

B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；

C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级；

D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走；

E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理(bìnglǐ)反射存在。

共八十九页A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；

B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；

C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；

D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于(děngyú)3级；

E级（正常）：感觉和运动功能正常。

不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能共八十九页急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提肛反射的恢复(huīfù)说明脊髓休克期已结束；而阴茎异常勃起提示神经功能恢复(huīfù)差。

共八十九页胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥(yuánzhuī)损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障碍，应予警惕。共八十九页残余尿量、膀胱(pángguāng)内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基本功能的重要手段。其他诊断脊髓损伤的方法：肌电图、体感诱发电位等。共八十九页放射学评定X线摄片：观察骨折概貌(gàimào)，排除跳跃性损伤。1、正位片椎体高度、宽度椎弓根间距棘突间距附件（横突）骨折共八十九页2、侧位片椎体前中后高度(gāodù)骨块（椎体后上缘）后移椎体楔形变和后突畸形共八十九页正确计算后凸畸形矢状位指数=脊柱(jǐzhù)后凸—正常外形共八十九页胸10矢状位指数(zhǐshù)：30°-5°=25°共八十九页腰2矢状位指数(zhǐshù)：15°-(-10°)=25°共八十九页二、CT扫描

前中后柱骨性损伤骨块移位情况(qíngkuàng)椎管受压程度可能漏诊安全带型损伤

共八十九页三、MR成像

韧带损伤(sǔnshāng)椎体及间盘损伤间盘或骨片突入椎管椎管内血肿脊髓损伤共八十九页注意：常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤(shòushāng)当时情况，也无法反映动态脊柱稳定性。共八十九页胸腰椎骨折选择治疗的依据(yījù)根据骨折分类判断脊柱稳定性根据影像表现明确脊髓受压部位及程度共八十九页脊柱不稳的概念

脊柱处于非最佳平衡状态（PopeandPanjabi）生理载荷下节段运动超出正常(zhèngcháng)限度（美国矫形外科医师协会）生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤（Whitesides）三柱结构中二柱受损视为不稳（Denis）共八十九页脊柱(jǐzhù)不稳分度

I度不稳：机械性不稳

II度不稳：神经性不稳

III度不稳：机械性和神经性不稳共八十九页Farcy和Weidenbaum修订Denis分类，更详细的分析(fēnxī)受损脊柱的稳定性。共八十九页共八十九页创伤性椎管狭窄与神经(shénjīng)损伤的关系Fontijne的Logistic回归性研究表明(biǎomíng),神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性，即椎管受压越严重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。共八十九页Hashimoto提出(tíchū)椎管狭窄与神经损伤的关系：椎管受压面积T11T12>35%,L1>45%,L2>55%,有显著神经损伤(sǔnshāng)的危险。椎管占位率=A:上位椎管面积B:骨折椎管面积C:下位椎管面积(A+C)/2-B(A+C)/2×100共八十九页虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经损伤的程度，但存在椎管受压，是神经损伤和阻碍神经功能恢复的危险因素,可作为手术(shǒushù)减压的指征。共八十九页治疗：分歧大缺乏统一的手术指征美国(měiɡuó)、欧洲大陆主张手术治疗英国、澳大利亚强调保守治疗共八十九页总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经恢复提供理想环境(huánjìng)，缩短住院日为目的。共八十九页综合(zōnghé)考虑骨折情况：椎体高度后壁骨折(gǔzhé)后凸畸形椎管狭窄神经功能共八十九页保守(bǎoshǒu)治疗：无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折卧硬板床，腰背(yāobèi)肌锻炼，辅助外因等。共八十九页手术(shǒushù)治疗：近年来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损伤者，主张(zhǔzhāng)及时手术。共八十九页手术(shǒushù)时机：主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能(kěnéng)增加恢复率；主张择期手术：伤后1~2天难以判断脊髓损伤程度，匆忙手术会增加医源性危险。共八十九页矫形(jiǎoxíng)与固定：矫正节段后凸畸形提供(tígōng)神经组织恢复的理想环境预防爆裂骨折侧凸畸形共八十九页后路复位内固定(gùdìng)器械：长节段器械：Harrington.Luque短节段器械：Roy-cammille.SteffeeAPF、RF、SF短节段椎弓根复位固定(gùdìng)系统是首选共八十九页共八十九页共八十九页器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量操作顺序仍存争议先撑开再恢复(huīfù)生理弧度（Harrington、cainetal）先“原位”恢复生理弧度再撑开(Edwads、Wam-Hyunkimetal)共八十九页椎管内骨折(gǔzhé)块间接复位作用：后纵韧带的完整和张力椎体后壁与椎间盘的连接爆裂骨折P型、PLL常有断裂，骨折块旋转，复位(fùwèi)效果不佳。共八十九页椎管内骨块的韧带(rèndài)复位作用共八十九页后路(hòulù)减压：椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧(jiājù)不稳，可加重畸形、疼痛和神经功能障碍。共八十九页稳定：早期(zǎoqī)稳定：内固定长期稳定：植骨融合共八十九页前路手术(shǒushù)的适应证：骨片游离至椎管前方的严重(yánzhòng)爆裂骨折陈旧性爆裂骨折合并不全瘫后路手术后前方致压未解除者前方致压的迟发性不全瘫共八十九页前路(qiánlù)手术：优点：直视下减压，更彻底神经组织干扰少一期减压固定不足：创伤大，出血多应严格掌握适应(shìyìng)证，谨慎操作。共八十九页前路内固定器械要求体积较小操作简便固定坚强(jiānqiáng)兼容MR共八十九页前路减压(jiǎnyā)Kaneda内固定共八十九页前路(qiánlù)减压Z-Plate固定共八十九页胸腰椎骨折手术并发症后路(hòulù)短节段经椎弓根复位固定EssesSI,1993,617例术中：螺钉位置不当5.2%椎弓根骨折2.3%脑脊液漏1.9%血管损伤0.16%术后：深部感染4.2%断钉2.9%永久神经损伤2.3%内固定松动1.6%(钉-骨、钉-棒)共八十九页1996，504例随访5年术中：螺钉位置不当2.8%脊椎定位错误0.6%术后：断钉7.1%内固定松动6.9%神经损伤(sǔnshāng)加重0.4%共八十九页图1汤XX，男，50岁，T12骨折图3顾XX，男，48岁，L1骨折PSSF固定(gùdìng)术后半年，螺钉折弯PSSF固定(gùdìng)术后8年，螺帽脱出共八十九页

术前 术后 术后1年图2甘X，男，45岁，L2骨折APF固定(gùdìng)术后1年,下方二螺钉折断。共八十九页图4吴XX，男，48岁，L2骨折APF固定术后6年未取出内固定，有腰部酸痛，X线示左下方螺钉折断，固定区上方(shànɡfānɡ)相邻间隙退变狭窄。共八十九页后路经椎弓根复位(fùwèi)固定骨折后，椎体高度可恢复，内部骨小梁结构未恢复，形成“蛋壳”椎体，以后间隙充填纤维组织，无法恢复脊椎力学完整性，可致内固定失败，矫正度丢失。共八十九页图9徐XX，男，36岁，T12骨折APF固定(gùdìng)术后5个月,CT示椎体中部凹陷“杯状”畸形。共八十九页图7荣XX，男，31岁，L1骨折PSSF固定取出术后5年，无腰痛及后凸畸形，CT示椎体(zhuītǐ)内空隙与上方椎间隙相延续。共八十九页图5陈XX，女，51岁，L2骨折APF固定(gùdìng)取出术后，无腰痛和后凸畸形，