ICU护理管理制度与职责

ICU护理管理制度

和职责汇编

JQL安徽省蚌埠市第一人民医院

安徽省蚌埠市儿童医院

二0一"t•二个月

我彳门将认认真真、不折不扣

落实实施各项规章制度

根据守则规范做好本职员作

提升实施力,在实践中不停完善

制度没有“最好”

只有“愈加

好”

目录

第一节ICU各项规章制度..................................错误!未定义书签。

一、重症监护室（ICU）护理工作制度........................错误!未定义书签。

二、ICU护理会议制度.....................................错误!未定义书签。

三、ICU护理质量管理制度.................................错误!未定义书签。

四、ICU交接班制度.......................................错误!未定义书签。

五、ICU护理查对制度.....................................错误!未定义书签。

六、ICU医嘱计算机录入管理制度...........................错误!未定义书签。

七、ICU护理查房制度.....................................错误!未定义书签。

八、ICU危重患者抢救及上报制度...........................错误!未定义书签。

九、ICU护理安全管理制度.................................错误!未定义书签。

-----（总则）--------------------------------------------错误!未定义书签。

-----（细则）............................................错误!未定义书签。

十、ICU护理差错事故防范管理及管理制度...................错误!未定义书签。

十一、ICU护理文书书写制度...............................错误!未定义书签。

十二、ICU健康教育制度...................................错误!未定义书签。

十三、ICU饮食管理制度...................................错误!未定义书签。

十四、ICU护理科研管理制度...............................错误!未定义书签。

十五、ICU护理人员继续教育制度...........................错误!未定义书签。

十六、ICU新入科护士培训制度.............................错误!未定义书签。

十七、ICU实习生管理制度.................................错误!未定义书签。

十八、ICU专业护士准入制度...............................错误!未定义书签。

十九、ICU珍贵仪器保管、维修制度.........................错误!未定义书签。

二十、ICU探视制度.......................................错误!未定义书签。

二十一、ICU护理工作预警汇报制度..........................错误!未定义书签。

二十二、ICU护士请唤医生制度..............................错误!未定义书签。

二十三、ICU知情同意书制度................................错误!未定义书签。

二十四、手术病人转入ICU后交接制度.......................错误!未定义书签。

二十五、对进入ICU病人初始评定制度.......................错误!未定义书签。

二十六、ICU患者检验和诊疗转运制度........................错误!未定义书签。

第二节ICU感染控制制度...................................错误!未定义书签。

一、ICU消毒隔离制度......................................错误!未定义书签。

二、ICU工作人员手卫生管理制度............................错误!未定义书签。

三、ICU空气消毒制度......................................错误!未定义书签。

四、ICU物品消毒制度......................................错误!未定义书签。

五、呼吸机清洗和消毒制度..................................错误!未定义书签。

六、特殊感染隔离区医护人员防护制度........................错误!未定义书签。

七、多重耐药菌监测汇报处理................................错误!未定义书签。

常见多重耐药菌感染患者隔离方法............................错误!未定义书签。

八、预防关键部位医院感染制度..............................错误!未定义书签。

第三节ICU各类人员职责和要求............................错误!未定义书签。

一、ICU护理人员行为规范..................................错误!未定义书签。

二、ICU护士长应含有能力要求..............................错误!未定义书签。

三、ICU护士长职责........................................错误!未定义书签。

四、ICU护士应含有素质要求................................错误!未定义书签。

五、ICU白班护士职责......................................错误!未定义书签。

六、ICU白班工作步骤......................................错误!未定义书签。

七、ICU夜班护士职责......................................错误!未定义书签。

八、ICU夜班工作步骤......................................错误!未定义书签。

九、ICU主班护士职责......................................错误!未定义书签。

十、ICU主班护士工作步骤..................................错误!未定义书签。

十一、ICU诊疗护士职责....................................错误!未定义书签。

十二、ICU诊疗护士工作步骤................................错误!未定义书签。

十四、ICU质控护士职责....................................错误!未定义书签。

十五、ICU组长职责........................................错误!未定义书签。

十六、ICU轮转护士职责....................................错误!未定义书签。

十七、ICU护理员职责..错误!未定义书签。

十八、ICU带教老师职责错误!未定义书签。

第一节ICU各项规章制度

一、重症监护室（ICU）护理工作制度

1.入室护理要求：

（1）接病人前须准备好床单位、呼吸机、监护仪，及所需常规用具,依据病人具体

情况设置各参数，调试确定无误。

（2）严格交接班，全方面评定病人，检验各管道并统计，向病人亲属介绍陪客探

视制度和病人管理制度等。

2.入室病人护理要求

（1）严密监测生命体征及各项示波图形压力改变，按要求正确评定和统计病人各

系统（循环、呼吸、神经、肝、肾、皮肤、运动）情况，正确统计出入量。严密观察有

没有心律失常、心脏骤停、心包填塞、脏器功效衰竭等并发症。

（2）保持呼吸道通畅，按呼吸机模式监测各项指标，依据病情做好胸部物理疗法,

立即送检血气。

（3）做好病人多种管道护理，保持管道通畅，立即观察引流液量、性状，对出血

量大或异常引流液应立即和医生联络。

（4）做好病人基础护理及晨晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴

清洁。

（5）立即了解病人心理改变，关心病人，做好心理护理。

（6）接医嘱激励病人进食、不能进食者做好胃肠内外营养支持。

3.帮助病人翻身活动，激励病人主动运动，避免褥疮、下肢静脉栓塞、废用性萎

缩等并发症。

4.病人转送护理要求：

（1）转运前，选择转运途中需要使用监测仪器及药品，选择适宜运输人员，随行

人员最少两名，转运途中最好有能提供抢救设备部门。

（2）机械通气病人转运途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊，维持静脉通路，心电

监护及血压监测，必需时有创血压监测，脉搏、血氧饱和度监测，抢救药品准备（由主

管医生决定）。病人做检验时，护士需亲密监测生命体征，并统计。

（3）昏迷病人需开通气道，头颈部外伤病人需有颈托，有颅内压增高病人需镇静,

异常血气需在转运前处理，转运前需处理紧急情况，引流管、胃管、胸管不夹闭，有尿

袋需清空。保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。确保转运途中有足够

备药，血管活性药品需有显著标识，转运病人须约束，转运仪器须固定在转运床上。

5.出室护理要求：

（1）依据出室医嘱，由护士和所转科室及病人家眷联络妥当后方可转科。向病人

解释转科目标及需注意事项。

（2）出科前责任护士简明统计相关病人监测、病情、存在护理问题及送检未汇报

化验项目等，清点随带物品。

（3）和病房护士具体交班。介绍病人在ICU期间诊疗、护理过程，交代清楚后方

可离开。

6.监护室交接班要求：

（1）严格实施交接班制度，交班者统计下班前最终一次生命体征及各项监测参数,

做好班内出入液量统计。

（2）接班者统计接班当初监测参数及留下液体及药品，发觉不符立即查对。

（3）床边监测仪器交接：

检验心电监护仪并确定各项参数报警范围。检验人工呼吸机运转情况，气源、电源

是否充足，湿化器内蒸储水水位，并统计设置各项参数。其它特殊诊疗如：床边超滤、

心功效监测、体外起搏等均应检验统计管路及仪器运作情况。

7.监护室安全管理制度：

（1）有建全规章制度、操作步骤、应急预案。

（2）视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（依据护士评定决定）、小儿等病人需

常规使用床栏。护士须向病人或家眷讲明使用床栏目标及制度。假如病人或家眷拒绝使

用床栏，须在护理统计单上注明，必需时须病人或家眷签字。

（3）特殊操作期间临时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检验约

束部位血液循环并统计。假如不需使用时应立即解除。应统计使用约束带类型、部位、

时间及终止时间。

（4）在任何时候，病人床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放

低。

（5）轮椅、平车转运病人检验或转送病房时必需有床栏保护，转运前必需进行可

行性评定，准备好一切所需物品并有工作人员陪同。

8.仪器保管制度：

（1）严格实施仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，方便查阅使用前

具体阅读说明书，仔细检验、查对。使用后正确调整和检验，使其处于良好备用状态，

假如机器出现故障，立即维修。

（2）多种仪器每个月定时检验、保养一次，并登记。

二、ICU护理会议制度

1.ICU护理会议：每七天二业务学习由护士长主持，总结本周工作，研究布署下周

工作和上级交办各项任务。

2.全科护士会议：每个月护士长例会开过后召开一次全科护士会议，指出存在问

题，制订改善方法，部署以后护理工作任务和要求，听取护士意见，进行汇总分析，制

订整改方法。

3.ICU护理晨会：每日晨利用10-15分钟召开，由护士长主持进行护理日夜交接班,

护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护理业务提问及护理教学提问。

4.将会议内容及处理问题做好统计。

三、ICU护理质量管理制度

（-）健全护理质量管理体系

1.在护理部直接领导下进行管理，护士长全方面管理，下属为科室护理组长和护

士实施二级管理。

2.成立科室护理质量管理小组，内设分项质检组，每个月召开会议一次，讨论和

制订年度质量控制工作计划，汇总每个月质控情况，分析存在问题，提出整改意见，讨

论和经过并上报护理部，推出质控新方案。

3.各护理组长均为科室护理质量控制和质量改善关键责任人，下设护理专题质控

员，每个月召开护理质量讨论会一次。

4.科室每个月召开全科护士例会一次，立即分析工作现实状况，提出整改要求，

加强对护士职业素质教育，不停改善工作。

（二）健全护理质量管理制度和岗位职责

依据相关政策法规、标准，结合医院和科室实际情况，制订并立即修改护理关键制

度，相关工作制度和质量评价标准，组织学习、实施、监督、检验和评价，修订岗位职

责、各班职责，表现分层管理，把好质量关，达成用制度规范职业行为，用标正确保护

理质量稳定。

（三）强化步骤管理（过程管理）

重视整个过程每个步骤，理顺步骤，使每项工作环环相扣，每个操作细节均规范明

了，使工作步骤达成标准化，规范化目标。

（四）连续质量改善（CQD

经过质量确保（QA）和质量改善（QI）二个方面来完成护理质量控制。质量确保（QA）

是制订一个质量标准，经过反复检验来控制护理质量，护理人员被动接收检验。质量改

善（QI）是主动发觉本科室中某个高风险、高频率发生护理质量问题，经过评定，制订

预期目标和方法，在要求期限内完成改善并进行评价。质量确保（QA）和质量改善（QI）

二者相辅相成，必需两手同时抓，使护理质量不停上台阶。

（五）加大检验反馈力度

1.科室全部些人员均要主动发觉问题，定时进行病人对护理工作满意度调查，立

即采取整改方法并修改或增加相关管理制度，并对护理组长护理质量管理结果例入考评

范围。

2.做好护理质量检验工作每七天对多项护理质量进行全方面检验，达成护士参

予质量管理，人人关心护理质量局面。

3.做好检验结果分析和反馈工作；

（1）检验时立即向护士长或被检护士反馈检验结果；

（2）每七天科务会上对关键问题或普遍问题作反馈分析；

（3）每个月召开全科护理质量小组会，总结和分析本月护理质量情况，制订新质

量确保方案。

（六）加强安全护理管理

科室建立差错事故讨论制度，立即讨论所发生事件原因、性质和处理意见，并提出

防范方法。科内每个月召开一次工作讨论会，分析讨论以安全医疗为关键护理质量问题。

科室每个月汇总差错，并举行一次差错讨论会。凡发生严重差错和事故，立即上报护理

部，并作出对应处罚。

（七）提升全体护士整体素质，重视护理专业人材培养

1.加强政治思想、职业素质教育除组织护士参与科内政治思想和职业素质教育

外，还针对护士特点有计划安排护士长每个月对低年资护士进行思想素质教育，提升护

士职业素质，加强工作责任性，改善服务态度。

2.实施科室业务培训计划及业务学习计划，不停提升各级护士专业知识水平和业

务技能，提升广大护士分析问题和处理问题能力。提升护士学历层次：组织安排中专护

士参与大专学历学习和大专生参与本科学习。重视护士培养，每十二个月选派临床骨干

分别去上级医院进修专科护理和护理管理，或培养专科护士，不停提升专科护理水平。

（A）实施分级考评制度

1.对主管护士考评评价：护理长每个月对主管护士实施管理能力、业务水平、护

理质量考评评价，考评结果和奖金挂钩和作为年度考评和晋升依据。

2.对护士考评：护士长每个月对护士实施综合考评评价，考评结果和奖金挂钩和

作为年度考评和晋升依据。

四、ICU交接班制度

1.十二不交不接内容：

（1）护士仪表不整齐不交不接；

（2）诊疗室、办公室不整齐不交不接；

（3）上一班及本班医嘱未查对不交不接；

（4）本班诊疗工作没有完成不交不接；

（5）为下一班应做准备工作未做好不交不接;

（6）医疗仪器物品外借不清不交不接；

（7）抢救药品、物品不符不交不接；

（8）毒麻药品基数不符不交不接；

（9）输血、输液不通畅不交不接；

（10）多种引流管不通畅不交不接；

（11）危重病人基础护理不到位不交不接；

（12）关键病人病情观察统计不清不交不接；

2.晨会交接

（1）由科主任、护士长主持，全体医护人员参与，分别由值夜班护士和医师交班。

（2）首先交新患者及危重患者，尔后交轻患者。内容包含：患者姓名、性别、年纪、

诊疗、手术和麻醉方法、体外循环运转时间、心肌阻断时间及复跳情况；回室后循环、

呼吸、出入水量、胸腔引流液、血气、电解质、心电图、胸片等情况有没有异常；本班

病情改变、处理方法及效果，交班时存在关键问题。

3.床旁交班交接班者要共同检验患者，交班内容关键有：

（1）循环：包含血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量、胸腔引流液、

肝脏大小等情况。

(2)神志：处于何种情况、瞳孔大小及对光反应、四肢活动等情况。

(3)呼吸：应用呼吸机方法、通气量、呼吸频率、潮气量、氧浓度、双肺呼吸音情

况，痰液量及性状。

(4)输液量及用药情况，各通路液体及所用药品浓度、速度及用药后反应。

(5)交代血气分析及电解质化验结果。

(6)交代医嘱实施情况。

(7)检验特护统计单出入量是否正确，多种检验结果是否填写齐全、正确。

五、ICU护理查对制度

1.对无法有效沟通病人应使用“腕带”作为患者识别标志，“腕带”填入识别信

息必需经二人查对后方可使用，若损坏更新时一样需要经二人查对。

2.对用药严格实施三查七对一注意制度。

2.1“三查”操作前查、操作时查、操作后查。

2.2“七对”对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。

2.3“一注意”注意用药后反应

3.给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，问询患者有没有过敏史。(如患者提出

疑问应立即查清方可实施。)

4.医嘱需由二人查对后方可实施，统计实施时间并署名。(若有疑问必需问清后

方可实施。)

5.认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。

6.抢救患者时，下达口头医嘱后，实施者需复述一遍，由二人查对后方可实施，

并暂保留用过空安甑，方便查对。

六、ICU医嘱计算机录入管理制度

icu医嘱计算机录入管理制度结合医院实际情况，保障医嘱实施系统正确、可靠、

实时，要确保各项医疗护理活动安全性。

1、系统支持：

1、1信息中心负责医嘱系统全方面技术支持。

1、2要补充新医嘱、给药频率、给药方法、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提

出申请，临床操作人员无权补充及变更。

2、用户管理：

2.1医嘱处理系统是医院信息系统一个子系统，用于处理医嘱。

2.2操作人员经过培训方可上机操作，有自己用户名和密码，不得提供她人使用。

2.3对医嘱系统使用范围，有严格授权限定，

3、医嘱处理

3.1录入医嘱要正确、完整，必需经第二人查对、确定后方可实施，确保医嘱录入

时间是自动生成，不得人工填写。

3.2撤销医嘱慎重，要有对应规范和程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权

委托护士，其它人员无权修改和变更医嘱。

3.3停止长久医嘱(除由计算机自动停止医嘱一一排斥型医嘱外)必需既在机上操

作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

3.4领药/退药

a凡病房用于抢救患者临时医嘱，护士不得以任何理由延误其实施。用计算机处理

领药来不立即，可先和药房联络借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取措施

遵遁医院及药房要求。

b、主班护士每日下班前要核查有没有退药，当日退药当日完成。

c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方和毒麻药单一同交药房领药。

e、珍贵药根据医院要求程序审批后，药房确定发药。

八出院后仍需带输液药品者，按临时领药处理。

4、患者信息处理和查询：

a、立即处理患者动态数据：查对患者病历号和姓名一致性，患者床位调整和转科

处理，对出院患者，见出院医嘱后应立即为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必

需当日完成出院处理。

b、医嘱处理系统查询功效仅供本科医护人员查看患者基础信息、医疗信息和费用

信息等。

5、各医院医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基础标准》要求要求，应有

医嘱系统操作手册及信息安全管理制度。

七、ICU护理查房制度

(-)行政查房

1.内容：

(1)查护理质量，尤其是重危病人护理质量。

(2)查服务态度、规章制度实施情况。

(3)查岗位职责落实情况。

(4)查护理统计。

(5)查护理操作。

(6)查病房管理。

(7)查护理安全隐患。

2.要求：

(1)病区护士长查房：有计划安排检验内容，最少每七天一次。

(2)做好查房统计。

(二)随主任业务查房：

1.内容：

(1)分析讨论重危病人、经典、疑难、死亡病例。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习中国外护理新动态、新业务、新技术。

2.要求：

（1）科室组织每七天随主任业务查房一次。

（2）科、病区护士长参与医生查房每七天最少1次。

（3）查房前预先通知相关人员查房内容、目标，做好查房统计，保留资料。

（三）教学查房：

1.内容：

（1）分析经典病例，指导护生利用护理程序。

（2）检验教学计划、教学目标落实情况，

（3）指导或示范护理技术操作。

2.要求：

（1）负责教学带教老师应参与护理教学查房。

（2）带教老师负责组织教学查房，每个月最少1次。

（3）护士长安排护生每个月参与护理查房1次。

八、ICU危重患者抢救及上报制度

1、抢救基础标准：立即进行抢救，从维持患者生命角度来考虑具体处理方法，估

量病情可能要发生忽然改变，要先有所准备。

2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，亲

密配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，预防脱出，亲密监测生

命体征，确保抢救药品正确立即应用。

3、有专员统计抢救相关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，统计要具

体，时间具体到分钟。

4、一人机动，方便随时提供必需人力、物力支持。

5、安排好其它病人监护，预防意外情况发生。

6、抢救车做到“五定”，每班认真检验登记，使用后立即补充药品、物品，处于

功效位。

7、抢救完成护理统计单上要统计参与抢救人员，提醒医生立即补齐医嘱，和特护

单查对无误后署名。

8、抢救过程中在确保抢救过程不间断情况下，主管医生要随机通知患者家眷，遇

重大抢救或关键人物抢救要立即向上级领导汇报。

9、病房危重病人必需在6小时内填写危重病人上报表，立即上报护理部，夜间病

人必需在第二天早晨立即上报。

10、应具体填写危重病人姓名、性别、年纪、科室、住院号、床号、病危日期、诊

疗、上报日期、上报责任护士、护士长署名。

11、护士长、责任护士必需了解和掌握本病区危重病人病情和诊治情况。

九、ICU护理安全管理制度

（总则）

（一）建立健全安全管理制度、关键步骤应急预案和病人通知制度，实施监督、检

验、评价和整改。

（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键步骤、微弱步骤管理，确保病人

安全.

（三）严格实施各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情改变，杜

绝差错事故。

（四）对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、

跌伤发生。

（五）制订护理人员职业安全防护方法，完善防护设施，监督落实，定时总结。

（六）组织对护理人员进行安全知识和技能培训。

（七）严格实施各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，预防和降低医院感染

发生。

（八）严格实施药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专员保管，每班交接，做好登

记。

（九）抢救器材、药品齐备完好，做到“五固定二立即”。

（十）定时检验非医疗护理不安全原因，采取对应方法。

（十一）采取多个形式对病人和家眷实施安全知识宣传教育。

（细则）

（一）护理事故、差错防范制度

1.强化护理活动规范化管理，制订护理规范评价内容和评价标准，不停完善安全

质量管理，使护理事故、意外降到最低程度。

2.建立循章督察制度：病区每个月进行规章制度实施情况检验，检验内容：⑴规

章制度知晓程度；⑵有没有有章不循现象；⑶有没有制度实施不严和违反规章制度情况;

⑷日常护理操作规程实施情况；⑸有没有制度管理微弱步骤存在。

3.加强对护士“三基”训练和考评。

4.建立事故、差错和护理风险事件上报制度。

5.加强护理风险意识教育：科里对已发生违规行为和护理过失必需立即组织讨论,

每个月组织一次以护理安全为关键议题工作讨论会，通报差错过失类别和各类别发生

比，并分析发生原因（判定是管理系统原因还是个人行为原因），找出关键护理微弱步

骤，对于前者应明确整改关键步骤和方法，对于后者必需加强教育和按要求适度处罚。

6.加强对护士安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和

诊疗护理规范、常规培训和职业道德教育。新护士在上岗前接收护理风险教育和护理工

作制度教育，提升其风险防范意识和循章办事理念。

（二）护理安全汇报、登记制度

1.凡发生事故或严重过失事件必需以口头和书面形式立即上报护理部，护理部立

即上报主管院长；凡发生通常差错或通常护理风险事件（含药品不良反应）必需在一周

内以书面形式上报护理部（药品不良反应还须上报药剂科），使管理者立即获取相关信

息。重大医疗事故争议，医院必需在12小时内上报相关卫生行政主管部门；

2.科室每个月填报护士长手册上《护理差错事故统计数据》，护士长每季组织护

士分析护理风险事件、差错、事故发生原因，并提出防范方法。

（三）护理过失行为处理制度

1.护士在医疗活动中，必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.正确、立即、客观、真实、完整完成护理统计，妥善保管病历资料，严禁涂改、

伪造、隐匿或销毁病历资料。

3.建立护理过失登记本。出现护理过失后，由本人立即向护士长汇报，并登记发

生经过、原因、后果，护士长应立即组织讨论并提出防范方法。

4.发生护理过失后，要主动采取抢救方法，以避免或降低因为护理过失而造成不

良后果。

5.发生或发觉医疗事故、可能引发医疗事故医疗过失行为或发生医疗事故争议，

应该立即向所在科室责任人汇报，科室责任人应该立即向本医疗机构负责医疗服务质量

监控部门或专职人员汇报，按国务院《医疗事故处理条例》实施。

6.疑输液、输血、注射、药品等引发不良后果，医患双方应该共同对现场实物进

行封存和启封。疑输血引发不良后果，需要对血液进行封存保留。发生事故相关多种统

计、检验汇报、造成事故药品、器械均要妥善保管，不得私自涂改或销毁，并保留病人

标本，以备判定。

7.依据事故性质、情节、本人态度和相关要求，作出合适处理。决定对当事人处

分时，领导应进行思想教育工作，以达成帮助改善目标。对重大事故，应做好挽救工作,

使损失降低到最低程度。

8.发生事故科室或个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事后发觉时，按情节轻重

给处分。

护理单元要定时进行护理过失分析，并提出防范方法。

（四）护理投诉处理制度

1.护理投诉护士长负责搜集、调查处理及统计，必需时向护理部汇报。重大投诉

或包含多个护理单元投诉由医患办负责组织处理并统计。

2.病人或病人家眷对护理工作投诉，不管何时采取何种方法，如信函、电话、电

传、面谈等，先由护士长登记，将投诉时间、内容进行统计。如护士直接接收投诉，应

立即向护士长汇报。

3.对以电话或面谈形式投诉，接收者应做到以下几点：

（1）态度要热情，沉着冷静，即使是对部分情绪比较激动病人或家眷，也要诚恳

接待，对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评提议。

（2）言行要严谨，在未调查清楚情况下，不随便作肯定或否定回复，也不作难以

实现承诺。

（3）针对病人及其家眷心理状态给予疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、

有道理、有余地。

（4）分析要科学，要以事实为依据，符合护理学和医学科学基础原理，必需时用

通俗易懂语言给病人或家眷宣传解释相关知识。

4.接到投诉后，护士长应对投诉事件进行调查，通常性问题直接由护士优点理，

并作好统计；严重问题或包含多个部门或科室问题，由医患办或会同相关部门，如护理

部、科室组织处理，采取纠正或预防方法，作好统计。

5.病人投诉努力争取立即进行反馈，通常投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重

大投诉或包含多部门投诉由院方负责反馈。

6.护理单元应每个月由护士长组织召开由医务人员、病人、或家眷住院期间对病

区工作意见并立即统计。不停提升护理质量，降低护理投诉。

7.科室对因为护理人员服务态度、护理质量等原因所致护理投诉采取对应方法。

（五）护理职业安全管理制度

1.科室应依据医院制订职员职业安全管理相关制度处理护士职业意外事件。

2.护士接触血液、体液时，需戴手套。

3.一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无须徒手分离或将针梗

套入塑料套内）。

4.护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，立即作出对应处理。

5.化疗药品配药应集中配置，并设有防护设备。无条件单位护士配置时应戴手套、

眼罩。化疗药品空安甑应放在密闭盒内统一处理。

十、ICU护理差错事故防范管理及管理制度

护理工作是神圣事业，每次医疗护理活动，每个步骤全部和人民群众切身利益，和

医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈安全意识和高尚责任感，预防

和杜绝护理差错事故发生。

1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民思想及责任

感，树立质量第一、信誉第一观念，给病人高效、高质量安全扩理，最大程度地降低和

杜绝护理差错发生。

2、认真落实落实各项医疗护理规章制度，严格推行岗位职责，严格实施交接班制

度，查对制度，危重病人交接班制度、抢救制度，消毒隔离制度等。

3、严格实施多种疾病护理常规及操作规程，护理人员在实施：各项操作时，不可

随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

4、对可能发生危险医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训和考评要建章建制,

加强设备保养和维修，手术器械要先准备充足，并检验其安全性能是否正常。

5、全方面进行质量教育，定时检验和考评，加强对扩理人员专业技术培养，不停

更新专业知识，提升扩理质量。

6、医嘱做到班班对，日日对，有统计。实施口头医嘱，抢救病人时，口头医嘱必

需复诵一遍方可实施，并补开医嘱。

7、认真检验药品质量和使用期。生物制剂必需冷藏保留。麻醉药品要严格交班，

设专员管理，实习护生不能单独实施麻醉药品诊疗，护士应用麻醉药品必需遵守医嘱。

8、昏迷、抽搐、躁动等危重病人注意病人安全，不得出现坠床现象，必需时设床

栏保护，应用肢体约束带时要注意松紧度，常常观察木梢血循环，不得出现肢体坏死现

象。

9、应用热水袋时要注意水温，以免病人烫伤。输血时必需两人查对实施，查对者

签全名O

10、发生差错事故后，要主动采取抢救方法，以降低和消除由差错事故而造成不良

后果。对己发生医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好凋查、立即登记、上报，组织讨

论，并提出处理意见及有针对性改善方法。

卜一、ICU护理文书书写制度

护理文书书写基础要求：

1.护理文书书写应做到客观、真实、正确、立即、完整。

2.护理文书除特殊说明外，应该使用蓝黑墨水书写。

3.护理文书书写应使用汉字和医学术语。通用外文缩写或无正式汉字译名症状、

体征、疾病名称等，能够使用外文。

4.护理文书书写应做到文字工整、字迹清楚、表述正确、语句通顺、标点符号正

确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并署名，不得采

取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

5.护理文书应根据要求格式和内容书写，避免反复，并由对应护理人员署名。实

习期或试用期护理人员书写护理文书，必需经过本科室含有执业资格并经注册护理人员

审阅，双署名。含有执业资格并经注册进修护士书写护理文书，要先经接收进修医疗机

构依据其胜任本专业工作实际情况经认定后方能单独署名。

6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理文书责任。修改和补充时用红

色水笔，修改人员署名并注明修改日期。修改须保持原统计清楚、可辨。

7.因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

8.护理文书书写采取中国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位，统

计时只填数量，无须反复写单位名称。

9.护理文书纸张规格和医疗统计纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

10.护理文书包含：体温单、医嘱单、危重患者护理统计单、手术护理统计单。具

体书写要求详见《安徽省病历书写规范》。

十二、ICU健康教育制度

1.护理人员随时做好健康宣传教育工作，其内容包含：

(1)ICU患者入院时通常属于急性期，病情危重，所以入院须知教育应安排在初步

诊疗后或初步抢救处理后进行。关键对家眷介绍医院及病区环境，新人际关系和相关制

度，努力争取第一课落到实处。

(2)ICU病房标准上不许可家眷陪同，清醒患者易产生孤独、恐惧、寂寞感，指导病人克

服焦虑恐惧心理。

(3)简单抢救知识。

(4)指导患者及家眷掌握康复医疗知识及预防疾病复发相关知识。

2.ICU患者教育特殊形式内容，针对性地将急需让患者了解教育内容，采取特殊形

式来填补这一教育“空区”。如针对某疾病，设计一套图册，每一页分别将疾病各个阶

段应采取卧位姿势、活动范围、饮食要求等绘图显示，将画册悬挂在病床旁易视处，依

据病情立即进行翻页，嘱患者模拟实施，给予配合诊疗，这形式也可助于其它医护人员、

家眷随时了解相关要求，督促指导。

3.特殊诊疗、手术、多种检验前后教育指导是必不可少，让病人了解其目标、意义、

方法、注意事项，可取得患者及家眷支持合作，帮助引导患者全身心全方位参与配合诊

疗护理，提升治愈率。指导病人饮食、休息、合理用药，和怎样配合一些检验等。

4.伴随医疗事业突飞猛进发展，医院内多种优异仪器、设备不停更新，多种特殊

诊疗检验项目标日趋繁多，做好诊疗、检验、手术前后健康教育，让病人了解其目标、

意义、方法、注意事项，可取得患者及家眷支持合作，帮助引导患者全身心全方位参与

配合诊疗护理，提升治愈率。

5.患者在病情稳定后，对相关健康问题求知欲很强，所以在患者病情一旦稳定转去

相关科室继续诊疗之前，转科前教育也很关键。这时我们尽力在较短时间内使患者思维

方向转移，做好解释工作，列举相关科室诊疗优点。

6.利用黑板报、宣传栏、图画、录像等进行宣传教育，做到标题醒目，内容通俗。

十三、ICU饮食管理制度

1.病人饮食种类由医生依据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应立即通知

营养室，并在床头卡上做好饮食标识，同时通知病人相关事项。

2.开饭前停止通常诊疗，对生活不能自理病人给帮助。

3.应有专门配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。

4.了解病人饮食习惯，观察病人进食量、食欲、饮食是否符合诊疗要求等情况，

对有特殊需要者，在不违反诊疗标准前提下，尽可能满足病人需求，立即和营养室取得

联络。

5.护士应向病人说明诊疗及检验饮食目标，确保饮食落实，对禁食或限制食品给

解释。

6.病人家眷所送饮食，须经医护人员认可后方可食用。

十四、ICU护理科研管理制度

1.制订科研计划，审定课题，并向评审单位申报，签署课题研究协议。

2.定时检验科研计划，立即发觉问题立即帮助处理。检验内容包含课题进度，科

研经费使用情况，课题进展中有没有重大发觉，若有突破则要组织力量促进早出结果。

3.科研经费管理和合理使用，以确保工作开展和预期完成任务。

4.科技档案管理，课题立项后要建立科技档案，将科研过程全部资料和文字材料、

图表、计算材料、照片、录像或录音等科技文件材料等搜集归档，建立一份完整课题（或

项目）档案。并按不一样内容分类归档，并为制订下一步研究计划和研究新课题提供依

据。

5.科研论文评价。护士长应审查、核实、登记作者所撰写论文，依据论文水平给

予推荐和申报科研结果评奖。

卜五、ICU护理人员继续教育制度

为了提升护理人员业务水平，必需开展在职业务培训，切实加强对护理人员继续

教育工作。

1.院内学术讲座:全院每个月举行1〜2次。各病区结合本科实际需要每七天组织

一次业务学习。

院内学术讲座要求：

（1）每十二个月12月底，科室将申请第二年院内学术讲座人员、讲座内容报护理

部，由护理部统一安排，讲课人每次授予II学分卜2分。医院安排院外教授讲座或会

议酌情增加学分。

（2）主管护师以上医务人员、专科护士、护士长全部能够申请作院内学术讲座，

主讲人需依据安排，按要求时间进行讲课，事先认真备课，并于课前将讲稿报送护理部。

（3）护士长、责任组长应每2年最少申请一次院内学术讲座；

（4）全部护理人员必需主动参与多种学术活动，中级职称以上人员每十二个月必

需获继续教育学分25分，其中I类学分5〜10分，II类学分15〜20分。五年中获继续

教育学分总分125分，其中I类学分25分〜50分（其中国家级学分不少于10分），护

师和护士II类以上学分不少于20分。具体实施方案详见《安徽省继续医学教育学分授

予和管理措施》

2.科室外出学习或参与学术交流会议人员，应有大会交流论文，为大会正式代表；

或是省级以上专业学术委员会组员、大会指定参与者及特邀代表，每次参与会议人员限

于1〜2人。

3.每十二个月推选一定数量护士参与专科护士选拔，培养专科护士。

4.结合临床需要，根据科室整年计划选派护理人员到上级医院进行专科护理参观、

学习、进修。

5.合理安排、尽可能支持参与全国成人护理大专（本科）自学考试同志学习；帮

助护理人员在职业务学习，激励护士自学成才。

十六、ICU新入科护士培训制度

1、科室要制订具体新毕业护士培训计划，新护士要立即熟悉工作环境和多种规章

制度，主动参与科内组织各项活动。

2、专员带教，新护士要留有学习笔记，制订个人工作学习计划，对新毕业护士工

作，护士长、小组长分层次把关。

3、依据培训计划要求，分阶段对新护士进行考评，常规3个月、六个月、十二个

月进行一次，尤其是前3个月，培训工作要细化，有部署、有落实、有检验、有总结、

使新护士工作奠定良好基础。

4、护士长定时和新毕业护士谈话，了解需求，提出合理化提议，多采取激励机制，使

新毕业护士不停进步。

十七、ICU实习生管理制度

1、科室尽可能为护生提供便利工作学习环境，护生到ICU后，要求遵守科室各项

规章制度，遵守作息时间，主动参与科内组织业务学习、护理查房等。

2、了解ICU实习计划要求，留有实习笔记。

3、安排专员带教，在带教老师帮助和指导下，尽可能多给实习护生提供操作机会,

带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前立即完成。

4、遇有较少见病种或一些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组织护生进行专

题学习。

5、护生出科前进行理论和操作考试，立即完成实习判定，老师书写评语。

十八、ICU专业护士准入制度

1、经省级以上ICU岗位培训合格或3-6个月专业培训（进修）注册护士，并有内

外科轮转二年以上临床护理工作经验。

2、掌握本专科对应医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践

经验。含有一定病情综合分析能力。

3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道应用及管理、常见抢救和监

护仪器使用和管理：包含除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、多种微

量输液泵等。

4、掌握常见急危重症病人抢救和护理、休克病人观察及护理、器官移植术后监护、

危重病人营养支持。

5、每十二个月取得要求专业继续教育学分数。

6、护理部制订ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方法、课时数等，

并组织实施。

7、护理部组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考评。成绩合格者，方可

独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士相关待遇。

8、遵照实施主管卫生行政部门要求其它条件。

十九、ICU珍贵仪器保管、维修制度

1.ICU内监护仪器及设备设专员保管。

2.仪器定位、定数、定人管理。

3.保管人每个月对仪器设备检验1次；未用电子仪器定时通电，雨季半月1次，

其它季节每个月1次。

4.借用仪器时，必需在登记本上登记仪器名称、借用时间、署名，归还时需写明

归还时间，并由ICU值班人员署名方可生效。

5.使用仪器必需人人珍惜，使用后必需妥善处理，如有损坏或出现故障，需立即

汇报仪器保管人，方便立即和维修组联络进行维修。

6.严格实施仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，方便查阅使用前具

体阅读说明书，仔细检验、查对。使用后正确调整和检验，使其处于良好备用状态，假

如机器出现故障，立即维修。

7.维修仪器，需在珍贵仪器维修卡上登记，并由保管人和维修部门联络，修好后

负责取回。

二十、ICU探视制度

1、为确保危重病人安全，预防院内感染发生，ICU病人严禁陪护，除要求时间外,

拒绝探视。

2、探视时间每日下午15：30至16：00,其它时间一律拒绝探视。

3、每床病人每次只许可一人探视，入室时要洗手，更换隔离衣，穿鞋套，其它探

视者室外等候替换。

4、探视时须遵守病房要求，保持肃静，和病人交谈小声，不得高声喧哗，以免影

响病人休息。

5、探视期间只须探视相关病人，不能动用多种医疗用具，不得接触病人伤口，多

种管道及仪器。

6、探视时应抚慰激励病人，安心养病，配合诊疗，不要谈影响病人情绪刺激性语

7、未经许可不能给病人带任何食物。

8、应保持室内清洁卫生，不要随地吐痰和乱丢杂物，室内严禁吸烟。

9、在室内不能使用手机，以免干扰仪器正常运行。

10、危重病人在抢救期间，未经医生许可不得探视病人，以免影响抢救。

11、探视者如本人患病时，请勿探视本科病人，以免交叉感染。

二十一、ICU护理工作预警汇报制度

1、遇有病人主诉不适，病情改变时，立即通知值班医生。并做好交班（口头或书面）,

便于下一班警觉。

2、依据病人病情，可分为通常预警和高度预警（可依据专科情况，病人出现症状、

体征划分），高度预警病人病情需班班书面交班。

3、病人或家眷对护理工作不满并在行为、语言上有表现，即可视为纠纷预警，值

班护士或责任护士立即汇报护士长。护士长酌情汇报给科主任和护理部。

4、凡有纠纷预警病人，班班书面或口头交班，提升护士警觉性。

5、病人发生多种非正常情况：如跌倒、输液反应等责任护士或值班护士应依据情

况限时汇报护士长。

6、护理人员在工作中发生差错、缺点等，视情节轻重限时逐层上报。（发生事故、

重大差错、突发意外、严重纠纷等致病人关键脏器损伤，应立即上报。）

7、科主任、护士长、护理部共同制订对应方法，避免纠纷发生。

二十二、ICU护士请唤医生制度

1、对主诉不适或发生异常病情改变病人，护士立即通知医生，同时进行主观资料

搜集。

2、依据评定资料初步判定病情改变轻重程度、预警类别。，

3、依据情况，可立即采取初步紧急处理：如吸氧、，静脉输液（输液前问询有没有

糖尿病史）。

4、遇有值班医生不在病房（手术、院内会诊、抢救科内其它危重病人），需立即将

病情改变电话告之值班医生、或通知二线班、或通知医疗总值班。

5、医生查看病人时，除特殊情况外，值班护士应同去探望病人。

6、遇有病人病情改变，值班护士不能离，于，可找护理总值班帮助找医生处理。

7、立即将病情改变动态、采取方法等统计在危重护理或通常护理统计单上。

8、在抢救病人时，方可实施医生口头医嘱，实施前需复述一遍口头医嘱。其它情

况下，标准上不实施口头医嘱。

二十三、ICU知情同意书制度

1、在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检验、

特殊诊疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应推行通知责任，具体填写知

情同意书。

2、ICU知情同意书内容包含：有创操作、特殊检验、特殊诊疗项目、目标、风险

性及可能并发症等，也应包含不实施此操作、特殊检验、特殊诊疗所带来后果每一项具

体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应伴随专业发展而不停发展完善,立

即修订。知情系列医疗文书签字应包含患者、家眷及医师三方签字栏目。

①在法律上，患者是知情同意权主体，但在中国临床实践上表现出特殊性，强调由

病人家眷或单位（包含医疗经费负担）签字，并注明和患者关系。

②知情同意权享受者包含患者本人和患者家眷，或是患者委托人，医疗机构和医师

在推行通知义务时，能够依据具体情况选择通知对象。

③家眷是指本人以外家庭组员，应依据配偶、父母、成年儿女、祖父母、外祖父母、

成年弟兄姐妹排序决定近亲属行使知情同意权。

④委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写《授权委托书》。

3、紧急避险时，以维持病人生命安全为标准：

①危及病人生命手术、操作，有时因为多种原因不能在签完字后才能进行，这时

可通知家眷，讲明情况后实施。

②若因为多种原因不能通知到家眷及签字者，应取得上级医师及院领导同意后方

可实施。

③为最大程度维护患者生存权，对心肺复苏早期A、B、C,包含电除颤等紧急避险

时，在紧急无时间先征求家眷意见时，可先救命后通知

4、知情同意书一旦签署，必需妥善保留，切勿丢失。

二十四、手术病人转入ICU后交接制度

icu医生、护士应和手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全方面了解病人情

况，包含：

1.通常情况：病人姓名、年纪、及其它相关资料。

2.麻醉前状态：

2.1简单现病史和关键既往病史、过敏史。

2.2心脏功效检验异常情况、肺功效检验异常情况、药品诊疗情况、试验室检验结

果、及其它相关资料。

2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。

3.麻醉情况：

3.1麻醉方法、麻醉药品和药品剂量。

3.2麻醉中碰到问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药品使用、

正性肌力药品使用、低体温等。

3.3麻醉期间液体平衡情况，包含晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血

液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

3.4现在输注药品和剂量、术中最终试验室检验结果等。

3.5估计可能碰到问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

4.手术情况：

4.1所施手术及术中碰到问题。

4.2术后应尤其注意观察问题。

4.3估计可能碰到问题，如：止血问题、血液制品补充等。

二十五、对进入ICU病人初始评定制度

应该对全部进入ICU病人病情快速进行系统正确评价,据此制订诊治

标准。

1.通常观察：

1.1依据心肺复苏ABC标准快速确定气道通畅、判定通气和循环状态。

1.2确定全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

1.3确定ICU全部监护仪已校对并正确连接。

2.呼吸系统：

2.1确定呼吸机已连接和调整。

2.2检验气管插管位置和气囊容量。

2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。

2.4确定胸引管开放并引流。

2.5如在ICU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60—100%,以后依据动脉血气和

胸片结果进行调整。

2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确定气管插管位置和无气道梗阻。

2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

3.循环系统：

3.1检验心率和心律：

ECG监测有没有心肌缺血和/或心律失常。

检验起搏器功效。

3.2评价体循环：

比较动脉血压和袖带血压结果。

检验周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。

热稀释法测定心输出量,计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

4.检验术后出血情况：注意伤口有没有渗血、引流管及胸管引流量。

5.中枢神经系统：意识水平，应包含意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动

改变。

6.肾脏系统：

6.1日尿量和单位时间尿量。

6.2注意尿性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

6.3必需时叩诊膀胱有没有尿潴留并留置尿管。

7.胃肠系统：胃管通畅和位置，胃管引流有没有血性液体。

8.皮肤：受压部位有没有皮肤损害。

9.体温：

9.1测定中心体温和外周体温。

9.2如直肠温度低于35℃,用加热灯或复温毯复温。

9.3注意有没有寒战并给诊疗。

10.完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷

病人）。

二十六、ICU患者检验和诊疗转运制度

为保障转运途中及检验诊疗过程中安全，特制订以下转运制度：转运标准：确定转

运必需性，转运前充足评价，并做好必需准备（人力、物力），确保患者安全。

1.转运前评定及知情同意

1.1危重病人转运必需确定是必需和必需，并由上级医生对转运前病人生命指征及

转运可行性作出评定和同意；

1.2应该充足向病人或家眷说明检验或诊疗必需性及转运风险，取得病人或家眷同

意，使用正规知情同意书，由病人或家眷签字认可

2.转运前协调和沟通

2.1转运前必需协调好相关部门，包含目标地科室对应人员、路径各关口

（电梯、门卫、抢救车等）。

3.转运时人员要求

3.1依据病人危重程度，协调组织必需医护人员，但最少有两人以上，要求最少是

熟练掌握ICU技能医生、护士。

4.转运设备及药品准备

4.1设备需要：

4.2生命支持设备：简易呼吸器，必需时应用便携呼吸机，情况良好氧气瓶，连接

用管路；手动或脚动吸痰器

4.3便携式监测仪，最少含有SP02及心率监测功效。

4.4药品需要：

4.4.1常见复苏药品：如肾上腺素，阿托品等。

4.4.2常见镇痛及镇静药品：如吗啡，安定等。

5.临转运前再次评定病人及调整对应物品，预防窒息、缺氧、脱管等意外。

5.1评定是否需要人工气道，若已经存在，检验其固定是否可靠，并确保通畅。

5.2患者生命体征维持相对稳定。

5.3需确保有通畅静脉通路（两条或两条以上）。

5.4患者身体其它管路及引流装置确保固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6.转运时注意事项

6.1亲密监测ICU患者各项生命指征。

6.2确保生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。

6.3确保多种隶属管路固定可靠（以防脱落）。