缺血性脑血管疾病医疗管理知识诊治

缺血性脑血管疾病的诊治缺血性脑血管病是由不同病因、不同的危险因素和不同的病理改变所致的突发脑血管事件。包括TIA和脑梗死，中国卒中死亡率排列第一，复发率30%，居世界之首。引起卒中的主要因素，1动脉狭窄；2血液成分的改变；3血液动力学的改变。TIA（短暂性脑缺血发作）是由颅内血管病变引起来的，一过性脑缺血导致供血区的神经功能障碍，临床表现为突起发病，几分钟内到达高峰，多在1小时内缓解，最长完全恢复时间不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无病灶，但可能反复发作。不同病因的TIA预后不同，大脑半球症状TIA（多表现一侧面部或者肢体活动障碍或麻木，可以出现言语困难，失语认知和行为障碍）和伴有颈动脉狭窄预后不佳，两年内发生卒中的机率是40%。由于它是急性脑梗死的预兆，因此及时治疗TIA是预防缺血性卒中的重要措施。一、控制危险因素（血压、血糖、血脂、吸烟、饮酒、同型半胱氨酸）二、抗血小板聚集治疗（1）大多数TIA患者首选阿斯匹林治疗，推荐治疗是50-150mg/天，尤其是反复发作的TIA患者，首选考虑。（2）也可选用小剂量的阿斯匹林25mg+潘生丁缓释剂200mg。（3）对阿斯匹林不能耐受可选用氯吡格雷75mg/天。（3）频繁发作的TIA可选用静脉点滴抗血小板聚集药物。三、抗凝药物的治疗（1）抗凝药物可作为常规治疗；（2）对伴有房颤和冠心病TIA患者推荐使用抗凝治疗；四、抗纤药物的治疗TIA患者如纤维蛋白原明显增高或频繁发作可考虑使用巴曲酶或降纤酶治疗；五、TIA的外科治疗脑梗死脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床特点

（1）多在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。治疗

脑梗死的治疗不能一概而论，应该实行个体化治疗。通常按病程分急性期（1-2周），恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，在＜6小时的时间窗内有适应者可行溶栓治疗。（一）内科综合支持治疗应特别注意血压的调控（二）抗脑水肿治疗降颅高压（三）改善脑血循环，脑梗死是缺血所致，恢复后改善缺血组织的灌注成为治疗的核心，应贯彻于全过程。1、溶栓治疗（1）适应证：1年龄18-75岁2发病6小时以内3脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7-22分）。4脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5患者或家属签署知情同意书。（2）禁忌症1既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。2近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。3严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。4体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。5已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。6血小板计数＜100，000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）。7血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。8妊娠。9不合作。（3）溶栓药物治疗方法1尿激酶：100万IU-150IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。2rtPA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。（4）溶栓治疗时的注意事项1将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。2定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅内CT检查。4血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。如果收缩压＞230mmHg或舒张压＞140mmHg，可静滴硝普钠。5静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。6溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50-150mg/d。7不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。2、降纤治疗脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应掌握适应证、禁忌证。巴曲酶巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。降纤酶可有效地降低患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。3、抗凝治疗抗凝治疗可以防止缺血性卒中的早期复发，血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。（1）一般急性及梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压＜180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑使用抗凝剂：1心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易发生复发卒中。2缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。3卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWH预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板治疗1多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。2溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。3推荐剂量阿司匹林150-300mg/d，2-4周后改为预防剂量（50-150mg/d）。5、扩容

对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。6、中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。（四）神经保护剂常用的有胞二磷胆碱、依达拉奉（自由基清除剂）、尼莫地平（钙离子拮抗剂）、克林奥注射剂（腺苷增效剂）。（五）外科治疗（六）血管内介入治疗（七）康复治疗。9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。1月-251月-25Sunday,January5,202510、人的志向通常和他们的能力成正比例。14:15:3614:15:3614:151/5/20252:15:36PM11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。1月-2514:15:3614:15Jan-2505-Jan-2512、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。14:15:3614:15:3614:15Sunday,January5,202513、志不立，天下无可成之事。1月-251月-2514:15:3614:15:36January5,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。05一月20252:15:36下午14:15:361月-2515、会当凌绝顶，一览众山小。一月252:15下午1月